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DSM—IV到DSM—5早泄诊断标准演变意义的研究 【摘要】 本文是一篇有关美国精神疾病诊断系统中早泄诊断标准演化的综述，重点谈论DSM-IV到DSM-5的演化过程和临床意义，以及还存在哪些问题等，用来指导对早泄的探讨和治疗DSM-IV早泄诊断标准引进我国之后，对男科学界产生深远影响，而DSM-5的颁布也肯定会掀起又一轮探讨早泄的热潮本文在DSM-5早泄诊断标准最终征求看法稿的发表过程中捷足先登，与同道进行沟通，为今后引进早泄诊断标准起到铺路搭桥的作用，对早泄的进一步探讨也不无裨益 【关键词】 早泄； 诊断标准； 美国精神疾病诊断和统计手册第5版 11012年 Lauman E牵头完成的全美健康和社会生活调查，结果有29%的男性报告患有早泄自从美国的《精神疾病诊断和统计手册》第四版发表以来，几乎全世界都运用这个诊断分类和标准，但依据这个诊断标准做出的PE诊断也引发了一些诸如诊断范围扩大化、就诊率低以及分类过于简洁不利于指导临床探讨和治疗等问题2000年美国精神病学会又出版了《精神疾病诊断和统计手册》第四版教科书修改版，对于PE的诊断标准做了较大的修改，该版本将2022年问世的《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版的前身或者基础，但今年美国精神疾病学会在网站发布的最终一版征求看法稿中却做出很大的调整，DSM-5早泄的诊断标准将对于世界范围内PE的诊断和治疗趋势将产生重大的影响。

所以，我们结合有关文章献就PE诊断的探讨进展和存在的问题进行探讨 1DSM-IV PE诊断标准的历史功绩与存在问题 1.1DSM-IV的PE诊断标准的问世 美国《精神疾病诊断和统计手册》第四版对PE的诊断标准是：A、长期或反复出现，在受到稍微的性刺激后、或在阴茎插入之前、刚插入时或插入后很短的时间内即发生射精，比本人的意愿明显提前医生推断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交的频率B、这种功能紊乱明显引起了本人苦痛或人际关系惊慌C、这种PE不是由于某种物质的干脆作用引起亚型又可以分为：终生型，从有性功能起先就发生PE；获得型，PE发生在有一段正常的性功能即非PE状态之后；广泛型，PE的发生不局限于某种特别刺激、环境或伴侣；境遇型，PE只局限于某种特别的刺激、环境或性伴侣 1.2DSM-IV的PE诊断对世界的广泛影响 在DSM-IV的PE诊断标准问世以前，虽然已经有一些PE的诊断标准在临床上运用，但没有达成较为一样的共识，所以影响不大而DSM-IV的PE诊断标准问世后，由于对于PE诊断的概念发生巨大改变，所以对世界范围内的医学界产生了深远和广泛的影响。

该诊断标准的重要意义主要有以下几个方面：从男性为中心到男性与女性并重：自从马斯特斯和约翰逊提出他们的PE诊断标准之后，这种以能够满意女性或考虑到女性性生活满足度的PE诊断标准就大行其道美国DSM-IV中的PE诊断明显受到明显影响，反映出对于性生活双方感受的同等重视程度这一点由人际关系惊慌的诊断条目得到证明从生殖为中心向享乐为中心转变：以往性行为的主要功能集中在生育功能方面，而随着社会的进步和避孕节育技术的广泛应用，性行为的主要任务是享乐而不再是生育，所以PE诊断标准的放宽自然考虑到享乐因素所占的比重，而生育因素则是从属地位，在发达国家这个问题更为突出生物、心理和社会医学模式转变：根据DSM-IV的PE诊断标准，有29%的男性是罹患PE的，从生物学的角度看，发病率如此之高，除了传染病之外根本是不行能的因为DSM-IV是精神疾病的诊断标准，明显是应用了生物、心理和社会医学模式作为制定诊断的依据，有意淡化时间概念而强调人际关系困难或主观感受，是心理社会因素主宰了诊断标准从单纯男性问题到男女共同问题：在诊断标准中提出人际关系，就是将男性独自的性功能障碍转变为男女双方共同的性问题，不但诊断须要考虑双方的感受，而且治疗也须要参考双方的感受，从而将男性PE这种性功能障的治疗引向了夫妻共同参加的心理或药物治疗。

PE是唯一一种诊断标准须要考虑女性性感受的男性性功能障碍 1.3为什么要对DSM-IV的PE诊断标准进行修订 DSM-IV的PE诊断标准已经运用了近15年，对世界各国的医学界有广泛的影响，但经过多年的应用也发觉了许多问题，主要有以下几项：发病率高：由于PE的诊断没有详细的时间概念，只要配偶双方中有一方对射精时间不满足或引起人际关系惊慌就可以诊断为PE，这样符合PE的人数就剧增，探讨PE的发病率就几乎高达男性的三分之一这样高的PE发病率能够真正反应男性的性功能障碍问题的实质吗？这么高的发病率还是不是一种疾病或障碍呢？发病率过高对于问题男性的压力只有增加而不会削减就诊率低：虽然诊断PE的标准放宽了，符合PE诊断的人数增加了，但是在现实生活中前来就诊的男性并没有显著增加，就诊率低与发病率高之间的冲突特别突出，诊断范围过宽并没有促进PE问题的解决，这样的诊断标准也就失去了实际的意义这好像有一些法不责众的味道，当然也与目前并没有最为有效的PE治疗方法有关，只能诊断不能治疗也没有实际意义分型粗略：DSM-IV的PE诊断标准只有终生型和获得型，以及广泛型和境遇型的简洁分类，虽然诊断和运用便利，但是，由于过分宽松的诊断和过于简洁的分类，该诊断系统对于治疗没有什么指导意义。

罗兰德的PE分类就特别细致，例如：生理型PE：神经素养型PE、躯体疾病型PE、躯体损伤型PE、药物副作用型PE；心理型PE：心理素养型PE、心理应激型PE、伴侣关系惊慌型PE、性心理技巧缺乏型PE以及共病型PE不利探讨：由于DSM-IV发表之前，对于信度和效度没有做过深化的、适当的验证，所以诊断标准具有肯定的局限性ICD-10中有6个月的期限，而DSM-IV没有该诊断标准也不是操作性的诊断标准，有些概念比较模糊，如，插入后很短时间内，究竟是多么短的时间，应当有详细的时间概念比自己的意愿提前，自己的意愿是多长时间，假如自己的意愿是60min呢？由于该诊断标准过于宽泛，没有详细的时间概念，主要依靠当事人的主观感受，分型也相对简洁，所以不利于对PE进行深化探讨 2DSM-IV-TR提出的PE分型和诊疗特点 2000年美国精神病学会又出版了《精神疾病诊断和统计手册》第四版教科书修改版其中对PE诊断标准做了比较大的修订，提出终生型PE、获得型PE、自然变异型PE和PE样射精功能障碍四种类型简介如下 2.1终生型PE 终生型PE是以下列一组核心症状为特点的综合征：几乎每次交媾都射精过早；几乎与每个女性都是如此；从第一次交媾起先就发生；大多数状况下射精在30～60s，或者在1～2min之间；一生都将处于快速射精或随着苍老加剧；限制射精的实力减弱或缺失，对于诊断并非必要。

这是一类最难以治疗和最严峻的PE，应当说是典型的PE，或者唯一必需治疗的PE这类PE肯定影响伴侣之间的感情，不能让配偶达到性高潮，而自身也肯定感受到精神压力，由于射精太快虽然有性高潮，但不够典型和剧烈尤其是缺乏性生活中的开心心理感受，他们挫折感明显，有些人否认PE或者忽视配偶的感受，但内心是苦不堪言诊断标准的第一条和其次条说明他们无论与什么人性交，无论什么时间性交都出现PE，这表明PE的稳定性第三条第一次性交就发生PE和第五条一生都将处于快速射精或随着苍老加剧表明白PE的持续性第四条在大多数状况下30～60sec射精，或者在1～2min之间，引进了时间和比率概念，表明白PE的严峻性该类型的PE是PE治疗和探讨的重点 2.2获得型PE 获得型PE的主诉与潜在的身心或心理问题不同，有以下特征：、PE发生在男性生活中的一些不同的时期；起先有PE主诉之前通常有正常射精体验；这种PE假如不是突然出现就是缓慢起病；PE可能源于泌尿科的功能障碍、甲状腺功能障碍、心理或人际关系问题 与终生型PE不同，获得型PE可以通过治疗潜在的病因而得到治愈 该类型的PE没有很大的改变，获得型PE就是继发性PE。

在以往有正常的射精潜藏期之后由于躯体疾病而产生PE最常见的缘由就是泌尿系的炎症治疗原发病为主要治疗方法 2.3自然变异型PE 在自然变异型PE中，男性只是巧合的或境遇性的发生PE这种PE的类型不能看成是真正病理性的症状或现象，而只是性活动的正常变异这种综合征以下列症状为特点：PE不是持续发生或者是不规律发生；限制射精的实力减弱或缺失，对于诊断并非必要；限制射精实力减弱的体验与射精时间短或正常同时存在 这种类型的PE以往称为境遇型PE，主要是在特别的环境和心理因素作用之下发生PE比如与新的性伴侣发生性行为就PE，性兴奋程度过高，熟识之后不再发生PE新婚时期发生PE而以后并不PE也属于这一类，缘由包括受到手淫导致PE误会的示意作用和性兴奋程度较高适应之后可以复原正常，刚好的询问或指导更为重要精神惊慌或焦虑是重要因素，由于PE的发生具有特别明显的心理缘由，诊断并不困难 2.4早泄样射精功能障碍 有早泄样射精功能障碍的男性体验或主诉PE是在射精时间正常或超长状况之下这种类型的PE不能真正看成是病理性的症状或现象心理抑郁或伴侣关系问题可能是主诉的缘由这种综合征以下列症状为特点：交媾中持续或非持续快速射精的主观感知；想象的PE或射精限制实力缺失的先占观念；实际的射精潜藏期正常或超长；限制射精的实力减弱或缺失，并非诊断所必需；这种先占观念不能用其他精神障碍合理说明。

DSM-IV-TR提出的上述PE分型和诊疗特点见表1 表1PE分型病诊疗特点终生型PE获得型PE自然变异型早泄早泄样射精功能障碍IELT很短IELT短IELT正常IELT正常/长有神经生理或遗传基础医学和心理学基础正常改变心理缘由药物治疗药物和心理治疗保证承诺心理治疗发病率低发病率低发病率高发病率高 2.6与DSM-IV相比，DSM-IV-TR胜利之处与存在问题 精神疾病的诊断标准与其它器质性疾病的诊断标准不同，由于功能性疾病没有病理变更或试验室检查作为协助诊断依据，多数是依据临床表现做出诊断，所以诊断的精确性就难以把握但与DSM-IV相比，DSM-IV-TR有其胜利之处，当然也存在问题 胜利之处主要包括以下几个方面：①有PE的具体分类和相对明确的时间概念：由于DSM-IV没有时间概念，也就是取消了射精潜藏期的概念，难于进行操作性诊断，DSM-IV-TR分类更加具体，又从新引入时间概念，而且突出不同类型的PE时间的差异发病比例也有所反映②取消描述性诊断，引入综合征更加科学：DSM-IV采纳的是描述性定义，详细概念比较模糊，主观性强，而DSM-IV-TR采纳临床综合征作为诊断依据，更加具有科学性。

③削减“高”发病率和说明治疗胜利率的差异：DSM-IV-TR的PE诊断标准更为严格，所以肯定会使PE的发病率适当地削减，避开很多男性误诊为PE从而避开了精神压力以往有学者报道采纳性感集中训练法治疗PE取得骄人的成效，但后人却难以获得同样的效果问题在于没有亚型的诊断，不同类型的PE对于同样的方法疗效是完全不同的终生型PE是难于治疗的，而自然变异性PE是简单治疗的，所以不分组的和诊断不明确的探讨没有实际价值④PE亚型分类为进一步探讨拓展了空间：由于能够引起PE的缘由许多，PE不是同质性的性功能障碍，对PE进行具体的分类有利于对PE进行深化的探讨，比如遗传学等，试验室探讨以及药物治疗探讨PE是一大类综合征而不是一种障碍每一亚型的PE都有特定的临床表现，无论是对于诊断还是治疗都有必要深化探讨⑤将射精潜藏期正常或超常患者单独归类：一些IELT正常或超常的“PE者”也纳入了PE诊断标准，这样就解决了主观愿望与客观指标不一样时的问题这主要是指PE样PE的患者，他们的射精潜藏期可能是3～6m。