基本公共卫生服务老年人健康管理项目附表1.docx

附表1-1:老年人健康体检年检表姓名： 编号口 口-□口口口口年检日期责任医生内容检查项目症 状1头痛2头晕 重下降12乏〕 恶心呕吐21目3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体 力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20 艮花22耳鸣23其他 □/□/□/□/□/□/□一般状况体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重Kg腰围cmB M IKg/m2老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 口/口3简易智力状态检查量表，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 口/口3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 脏 器 功 能视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口查 体皮夫、巩莫1正常2黄染3苍白 口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □肺桶状胸 呼吸音 罗音1否2是 口1正常 2异常 □1正常 2干罗音3湿罗音 4其他 □心脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 口杂音：1无 2有 □腹部压痛：1无2有 □包块：1无2有 □肝大：1无2有 □脾大：1无2有 □移动性浊音：1无2有— 口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 口肛门指诊*1正常2触痛 3包块 4其他 口前列腺：1正常2异常 口其他血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他健康 辅助 检查尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查） 口肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L血脂* mmol/lCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 随机血糖 mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1 阴性 2 阳性 口眼底*1正常2异常 口心电图*1正常2异常 口胸片*1正常2异常 口其他*特殊 人群 检查*糖尿病足背动脉搏动1有 2无 口糖化血红蛋白 %高血压血生化K+_ Na+_ __COPD症状咳嗽0分：无咳嗽 口1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 口1分：少（昼夜咯痰量V10ml）2分：中（昼夜咯痰量10〜50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2有 口颈静脉1正常 2怒张 口哮鸣音0分：无哮鸣音 口1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其 他6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 %肺功能FEV1/FVC % , FEV1 %COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口每次锻炼 时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 口吸烟量平均每天吸烟 支开始吸烟 时间* 岁戒烟时间* 岁饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口饮酒量平均每次饮酒 两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒时间 岁 口开始饮酒 时间* 岁开始饮酒 时间* 岁主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒 口/口现存健康 问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血3蛛网膜下'腔出血 口/□/□/□/口4短暂性脑缺血发作 5其他肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/口4慢性肾炎 5其他心脏疾病1心肌梗夕匕2心绞痛3冠状动脉血运重建 口/□/□/□/口4充血性心力衰竭 5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 口/□/口眼部疾病1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他 口/□/口神经系统1无2有 口其他疾病1 2 3住院 治疗 情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭 病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药 情况服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药 口药物1用法每次 mg （片）每天 次药物2用法每次 mg （片）每天 次药物3用法每次 mg （片）每天 次药物4用法每次 mg （片）每天 次药物5：胰岛素用法吸氧*平均每日 小时非免 疫规 划预 防接 种史流感疫苗1未接种 2 一次 3二次 口肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种 口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康 评价1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康 教育 处方定期随访： 口1无需 2每两年 3每年 4每3个月危险因素控制： 口/□/□/□/□/口1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其他 注：*有条件的地区，可选择开展的项目“如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。