劳动人事争议仲裁要素表.docx

基本事实要素表申请人被申请人1.职工入职时间：年月日用人单位为事业单位的，职工编制情况：编内□编外□1无异议口有异议口2.劳动（聘用）合同签订情况：有无签订书面合同:有口（签订过次）无口最后一份劳动（聘用）合同的期隈：自年月日至年月日 的固定期限劳动（聘用）合同；从年月日起的无固定期 限劳动（聘用）口同无异议口有异议口3用工形式：全日制口非全日制口3无异议口有异议口4工时制度：标准工时制□综合计算工时工作制口 不定时工作制口约定工作时间：每天小时，每周天或每月天其他：4无异议口有异议口申请人被申请人5.是否劳务派遣：是口否口5.无异议口(用工单位)有异议口6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或内容： 实际工作岗位或内容：6无异议口有异议口7职工参加社会保险情况：有口无口7无异议口参保时间:年月至年月有异议口8职工工资情况：(1) 劳动(聘用)合同约定月工资标准:兀，实际发放月工资数额:元2) 工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发 放，部分银行转账□其他口(3 )职工工资项目/形式：计时工资□计件工资□奖金□津贴□补贴□延长工作时 间的工资报酬口特殊情况下支付的工资□其他口8无异议口有异议口申请人被申请人9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1 )已解除口已终止口未解除/终止口(2 )解除/终止时间：年月日(3)解除原因：协商一致口劳动者提出口 用人单位提出口其他口⑷终止原因：合同到期口单位破产、吊销执照、 责令关闭、撤销、提前解散口其他口⑸劳动者解除(终止)劳动合同前十二个月的平 均工资(未满十二个月的按实际月份计算)元9.无异议口有异议口10。

其他：10无异议□有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁 委员会. 被申请人：年月日补充的事实和理由：确认劳动关系要素表申请人被申请人1以何种方式进入用人单位：单位招聘□中介介绍□个人介绍□其他口1•无异议口有异议口2工资由谁支付：；如为自然人支付，该自然人身份2•无异议口有异议口3职工挡案关系是否在用人单位或由用人单 位委托存档:是□否口3无异议口有异议口4.具休从事何种工作岗位或内容：工作时间:小时/天工作地点：4无异议口有异议口5.工作过程接受谁的管理：用人单位口承包人（包工头）□其他口5.无异议口有异议口6.其他：6无异议口有异议口请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会被申请人：年月日竞业限制和培训服务期要素表申请人被申请人1有无签订竞业限制协议：有口无口1•无异议口有异议口2.竞业限制协议内容：（1）有无约定期限：有□（年/月）无口（2 ）有无约定经济补偿：有□（兀/月）无口（3 ）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：（4 ）有无约定违约金：有□（兀）无口2。

无异议口有异议口3.职工岗位类别：高级管理人员口；高科技技术人员口；其他负有保密义务的人员口;其他一般工作人员口3.无异议口有异议口4.解除或终止劳动合冋后，劳动者是否履行竞业限制 约定：是口 否口（履行时间：年月日至年月日）4•无异议口有异议口5.解除或终止劳动合冋后，用人单位是否支付竞业限制 经济补偿：是□（按月支付元/月或一次性支付元） 否□5无异议口有异议口6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有口 无口有无约定培训服务期协议:有口 无口6.无异议口有异议口申请人被申请人7培训服务期协议内容：(1)服务期限：年月日至年月日(2 )用人单位是否为劳动者支付培训费： 有口(元)无口⑶是否约定违约金：有口(元)无口7•无异议口有异议口8.劳动者已履行服务期期限： 年月日至年月日8.无异议口有异议口9其他：9无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会.被申请人：年月日工资要素表申请人被申请人1工资核算周期：自然月□非自然月□（上月日至本月日）发放时间：每月日发放当月工资□/上月工资口1•无异议口有异议口2.要求补发工资期间：2。

无异议口年月日至年月日，该期限内的应发工资元，已发工资元有异议口3最后一笔工资发放时间：年月日，金额:兀3无异议口有异议口4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：4无异议口是口否口有异议口5.工资约定情况：计时工资口计件工资口奖金口津贴口5无异议口补贴口延长工作时间的工资报酬口有异议口特殊情况下支付的工资口其他口6其他：6无异议口有异议口申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要 素表返送仲裁委员会被申请人：年月日加班工资要素表申请人被申请人1.职工主张的加班情况：⑴延时加班：天,共小时，元.(2 )休息日加班：天，共小 时，元3 )法定节假日加班：天，共小时，元无异议口有异议口2.职工考勤方式：纸卡□电子刷卡口 指纹□人脸识别□手工记录□电脑考勤口 其他方式口： 不考勤口2无异议口有异议口3用人单位是否安排职工加班：是□否口3无异议口有异议口4.用人单位是否支付过加班工资：是口，已支付：元是口，但不清楚具体数额 否口4•无异议口有异议口5其他：5.无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对/确认后 签名或盖章，并在10日内将要 素表返送仲裁委员会。

被申请人：年月日申请人被申请人1.职工累计工作年限：不满1年口 已满1年不 满10年口 已满10年不满20年口已满20年1—11无异议口有异议口牙是否连续工作满1年:是口否口 单位是否已安排年休假： 是□:年度，已安排天年度已安排天否口2无异议口有异议口3单位是否已支付未休年休假工资报酬： 是□:年度，已支付元年度，已支付元否口3.无异议口有异议口4.职工日工资收入:元4无异议口有异议口5其他：5.无异议口有异议口请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.申请人：年月日请对上述内谷重新核对/确认后 签名或盖章，并在10日内将要 素表返送仲裁委员会被申请人：年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1.受伤时间：年月日1•无异议口有异议口是否作出工伤认定:是□（认定时间:年月日）否口 用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉 讼：是□否口如有提出，请填写结果：2无异议口有异议口3.是否作出劳动能力鉴定结论：是□鉴定时间年月日等级级否口是否已就劳动能力鉴疋结论申请复查鉴疋或再次鉴疋:是□否口如有提出，请填写结果：3.无异议口有异议口4是否参加工伤保险：是口否口 基金是否支付：是口（支付金额兀） 否口4•无异议口有异议口申请人被申请人5.用人单位是否支付过工伤待遇：是□否口支付金额：5。

无异议口有异议口6工伤后有无住院治疗：有□无口 如有住院，请写明具体住院日期：年月日，共天6无异议口有异议口7.是否有医嘱需要护理：是口 否口如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结） 填写以下内容：护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理口夫派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费口7无异议口有异议口8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有口（建议休息共天）无口8.无异议口有异议口9职工受伤前十二个月的月平均工资：元9.无异议口有异议口10.受伤后单位有无支付其他费用：有口 无口如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数 额：10无异议口有异议口申请人被申请人11因第三人原因造成工伤的,有无获得第三人赔偿：有□（金额元）无口11.无异议口有异议口12.其他：12.无异议口有异议口请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会被申请人：年月日医疗期待遇要素表申请人被申请人1、是否有医疗机构诊断证明:是口否1、无异议口有异议口2、请病假期限：年月日——年月日，共天；年月日-—年月日，共天；年月日——年月日，共天。

是否履行请假手续：是口 否口2、无异议口有异议口3实际工作年限：年月，在本用人单位工作年 限：年月3、无异议口有异议口4、医疗费共兀，是否已经医保报销：已报销口未报销口未报销原因：未参加医疗保险口已参加医疗保险但不符合报销条件口其他口4、无异议口有异议口5、其他：5、无异议口有异议口申请人被申请人请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会被申请人：年月日生育保险待遇要素表申请人被申请人1女职工生育时间：年月日生育方式:口顺产□难产（包括剖腹产、助产术）生育个数:□单胞胎□多胞胎1•无异议口有异议口2女职工流产时间：年月日满4个月流产□未满4个月流产口2无异议口有异议口3女职工产假休息时间：年月日至年月日3无异议口有异议口4.因生育产生的医疗费总额:兀4•无异议口有异议口5.职工有无参加生育保险：参加□未参加口未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交□部分提交□未提交口5无异议口有异议口6.单位是否向职工支付过医疗费： 是□:支付金额：元否口6.无异议口有异议口7单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴： 是□:支付金额:元否口7。

无异议口有异议口8具他：&无异议口有异议口申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：年月日请对上述内谷重新核对，确认后 签名或盖章，并在10日内将要素 表返送仲裁委员会.被申请人：年月日。