口诀记忆心力衰竭心律失常2.docx

第一节心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减 弱）1） 心肌收缩力减弱：冠心病最为常见前负荷：心脏收缩前收到的负荷后负荷：心脏收缩后收到的负荷（2） 后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高如高血压（体循环高血压）、主 动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 后负荷的原因：动脉压力增高记忆：落后了就有压力了就是狭窄+压力 增加3） 前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉 痿等 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等心脏的容量 负荷也必然增加记忆：1•潘金莲关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2•后夫（后负荷）提（体循环、高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因呼吸道感染 是最常见，最重要的诱因3、发病的基本机制：心室重构记忆：新室重构（二）心功能分级I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。

一般体力活动不引起过度疲劳、心 悸、气喘或心绞痛爬楼能爬顶楼】II级（心衰I度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制休息时无症状， 一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛爬楼 梯到3楼】III级（心衰II度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制休息时无症状， 但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心 绞痛爬楼梯到2楼】W级（心衰III度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行 任何体力活动均使不适增加 【在底楼喘气】一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） 注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛必须有这个症状二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现临床表现： 1）呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端 坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（最典型表现）（心源性哮喘）端 坐呼吸：最严重的表现2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰） 3） 两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。

心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一） 心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮 喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用2、右心衰：（1）症状：体循环淤血食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增（2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最特异），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称 性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道 左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压 高血压+劳力性呼吸困难=左心衰 左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右 心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻1-25分）（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张1、 收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分 数（LVEF）＞50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应＞40%；2、 舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒 张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收 缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A＞1.2。

【E早A晚】3、 血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者, 如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断4、 心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显 增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关 为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标记忆： 挂之前立太子）（三）治疗1、 首先控制感染2、 药物治疗（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和咼血糖患者禁用（因其可引起咼尿酸血症 和高血糖等）2、 速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷3、 螺内酯（安体舒通）：高钾禁用2） 血管扩张剂：1） 硝普钠：同时扩张动脉和静脉，（心衰伴有高血压必选）降低心室的前、后负 荷主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心 力衰竭患者起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10 ug/（Kg.min）最常见 的副作用是低血压记忆：硝普钠硝普钠普普通通都拿下2） 硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉降低前负荷 初始滴速为10 ug/mino3） 酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4） ACEI （普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐＞225umol/L）、血钾＞5・5mmol/L、 妊娠哺乳期妇女禁用肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）副作用记忆：孕妇高钾肾窄别紧张ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖（改善胰岛素抵抗）；2、 逆转心肌肥厚（左心室）；3、 慢性收缩性心衰患者5） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）： 一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI 的患者，替代ACEI治疗对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣 狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂3） 洋地黄类（正性肌力药）★★心衰+房颤 洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的 洋地黄（西地兰）心衰伴有高血糖必选ACEI （改善胰岛素抵抗）；心衰伴有高血压必选硝普钠a、※※禁忌症：① 预激合并房颤；（房子一颤屁都没了，P波消失）② 二度或高度房室传导阻滞；③ 病窦；④ 单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤ 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥ 急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦ 洋地黄中毒或过敏时；⑧ 血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。

巧记：急死的肥鱼不能吃急：急性心肌梗死 死：房室传导阻滞 肥：肥厚梗阻型心肌病 鱼：预激 综合征b、 1、洋地黄中毒-——特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞有 快有慢）2、洋地黄中毒最常见--一心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、 ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒d、 洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心 律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变《只能说明服用过洋地黄，不能说明洋地黄中毒》有效继续原剂量使用）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）e、中毒处理：① 立即停用；② 快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵 发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；③ 严禁使用电复律，因易导致心室颤动；④ 有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器记忆：停黄补钾苯妥英钠，缓慢就用阿托品（4） B阻滞剂：临床常用美托洛尔等，还有比索洛尔（记忆：比咯美）① 目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调 B -肾上腺素能受体② 副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③ 禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻三、顽固性心衰的定义及对策1、 定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张 剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解2、 顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠 正三、急性心力衰竭--一广泛前壁心肌梗死最常见1、 临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音2、 急性左心衰抢救措施：（1） 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流2） 高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）3） 吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内 出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌4） 呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法5） 应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如 有低血压，宜与多巴酚丁胺合用6） 西地兰：心衰加房颤 洋地黄（西地兰）心衰加伴有心脏扩大的 洋地黄（西地兰），急性心梗24小时内禁用洋地黄7） 氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等3、 ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠心力衰竭治疗 消除诱因抗感染， 限制水的摄入＜严重心力衰竭一天水的摄入量＜1000-1500＞利尿强心 心衰治疗 3 大药， 利尿（降低前负荷、首选）ACEI （降低前后负荷） 贝塔阻（减慢心率，降低心肌好氧量） 急性心力衰竭治疗口诀：先看高血压，血压高选硝普钠；血压低选西地兰；血压正常咲塞米; 有房颤及心腔扩大用洋地黄 陶老师3月1日第二节心律失常心脏传导系统：窦房结,f 房室结T房室束—左右房室束支 f 蒲肯野纤 维一心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常正常心率起源于窦房结称为窦性心律一•病态窦房结综合征（SSS）（头晕，晕厥+P<50）1. 持续而显著的窦性心动过缓 <50次2. 窦性停搏与窦房传导阻滞3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4•心动过缓一心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现心室率缓，心 房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不 需治疗，仅需定期观察若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒 时，不论有无症状均应安装永久起搏器心率失常治疗原则记忆口诀：没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我 用药，血压低来我电击，看到偶发我观察二窦性心动过速：指心率大于100次/分。

其他正常正常人有时候也可以出 现，比如喝酒喝多了治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物严重者用b受体阻滞剂（两大缺 点：诱发哮喘和抑制心肌）如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维 拉帕米、地尔硫卓）三．窦性心动过缓：小于60次/分一般不用药物治疗严重的安装起搏器 四．室上性心动失常发生在心室以上的1. 房型提前收缩（房早）：特点：P房早（有提前出现的P波,） 治疗：不需要抗心律失常的药物治疗 偶发的房早不用药物，观察，暂不处理频发的需要治疗2. 房颤：1） 病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄最常见的疾病：风心病2） 没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤3） 房颤的心室率是大于150.房颤最主要的并发症：体循环栓塞栓子来自于左心房，左心耳房颤体征的3大特点：3大特点 房颤（题眼， 对应）第1心音强弱不定；心室。