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第九章 皮外伤科病证 蛇串疮 蛇串疮是以突发单侧簇集状水泡呈带状分布的皮疹 并伴有烧灼刺痛为主症的病证 多见于腰腹 胸背及颜面部 本病亦称 甑 zeng 带疮 火带疮 蜘蛛疮 蛇窠 ke 疮 等 又因每多缠腰而发 也称 缠腰火丹 相当于现代医学之带状疱疹 其病原体为水痘 带状疱疹病毒所致 成簇的水疱沿一侧的周围神经或三叉神经的分支分布 多伴有神经痛 好发于春秋季节 痊愈后很少复发 诱发因素 常见因素 局部外伤 预防接种和手术神经系统疾病 流脑 结脑 癫痫 脊髓炎等急慢性传染病 传染性肝炎 麻疹等化学品或药物中毒以及糖尿病 高血压 某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素何杰金氏病 恶性淋巴瘤 其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素 免疫抑制剂或放射线治疗的患者 其发生率较正常人明显增高 且病情较严重 发病率 因年龄而异 约为0 2 1 50岁以上的人群可达0 5 以上男女之比为3 2 西医认识 带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛 伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病 该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢 进入神经节细胞内 长期无症状潜伏存在 当人体免疫功能低下时 病毒激活并在受累神经节内大量繁殖 引发炎性反应 本病多因脾被湿困 或肝气郁结 气郁化火之人 适感外邪 气血相搏 邪毒壅滞经脉 溢于肌肤所致 故病理因素主要为湿热 涉及肝 胆 脾经 情志不遂 肝气郁结 郁而化火 肝胆火甚饮食不节 脾失健运 蕴湿化热 湿热搏结浸淫肌肤 蛇丹外感风火 湿毒之邪 郁于少阳 厥阴经脉 病因病机 初起时先觉发病部位皮肤灼热疼痛 皮色发红 继则出现簇集性粟粒大小丘状疱疹 多呈带状排列 多发生于身体一侧 以腰 胁部为最常见 疱疹消失后可遗留疼痛感 1 肝经郁热 皮损鲜红 疱壁紧张 口苦口渴 烦躁易怒 便秘尿赤 舌红苔黄 脉弦数 2 脾经湿热 皮损淡红 疱壁松弛 口不渴 纳呆 便溏 舌体胖 苔白厚或白腻 脉濡数 辨证要点 3 瘀血阻络除肝经火毒 脾经湿热外 尚可见疱疹消失后遗留疼痛者 证属余邪留滞 血络不通 红斑 水疱 血疱 疼痛 脏腑 血热湿热湿毒并血热为邪毒入侵 气滞血瘀所致 肝 脾 辨证要点 前驱症状 发作性 短暂 针刺样 电击样疼痛 并伴有局部感觉异常 有时可有肌肉酸痛 低烧等全身不适感 持续约3 10天 皮肤症状 疱疹期 同一部位 突然出现群集性伴有红晕的水疱 呈带状分布 不超过体表中线 水疱多在一周内结痂 有时变成出血性或坏死性 治愈后留有瘢痕 若累及三叉神经半月神经节 除具有三叉神经痛症状外 尚可在三叉神经分布区 大部是眼支或 和上颌支分布区 出现独立或群集性伴有红晕的水疱 严重时水疱可融合成片 若累及膝状神经节 除具有病侧面神经周围性瘫痪 听力过敏或下降外 可在外耳道 耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹 Ramsay Hunt综合征 严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎 脑膜脑炎 小脑炎 极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧 沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现 可称之为无疱型带状疱疹或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹 称之为微皮损或微疱型带状疱疹 带状疱疹后神经痛 急性带状疱疹皮肤疱疹愈后4 6周 若皮肤的疼痛仍持续存在 并伴有皮损区感觉异常 蚁行感 痒 紧束感 麻木感 或不定时抽动及其他不适的感觉时 则临床上可诊断为疱疹后神经痛 大约10 的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛 部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受 疼痛持续时间常为几个月 很少超过一年 个别病人可持续5 10年 中医治疗对其有独特的优势 多发于春秋季节 以成年患者居多 可突然发病 或先有皮肤麻木 疼痛等敏感症状 或疼痛与皮损同时出现 部分患者发病前可有轻度发热 全身不适等前驱症状 1 发病特点 2 好发部位 胸背部 55 头面部 15 腰腹部 14 颈项部 12 骶尾部 3 全身占1 3 皮损特点 先有潮红斑 继之出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹 丘疱疹 水疱 体虚患者可出现血疱 张力性大疱甚至坏死 带状排列 各簇水疱之间皮肤正常 4 自觉症状 皮肤感觉过敏或神经痛 神经痛为本病特征之一 但有的仅轻微瘙痒或无痛 可伴有全身不适 发热 食欲不振等 2周左右 严重者可迁延日久 一般不超过1个月 部分老年患者的神经疼痛症状可持续更久 5 病程 发于眼部 耳部的严重病例 可影响视力和听力 若发生在面神经部位 常可出现面瘫 6 并发症 鉴别诊断 带状疱疹与单纯疱疹的鉴别 肝经郁热 症状 皮损鲜红 疱壁紧张 灼热刺痛 口苦咽干 烦燥易怒 大便干燥 小便色黄 舌脉 舌质红 苔薄黄或黄厚 脉弦滑数 治则 清肝泻火 解毒止痛 方药 龙胆泻肝汤加减 1 内治 症状 红斑色淡 疱壁松驰 疼痛略轻 口粘不渴 食少纳差 大便不爽 湿热蕴结 舌脉 舌淡胖 苔白或白腻 黄腻 脉沉缓或滑 治则 清脾除湿 解毒和胃方药 除湿胃苓汤加减 气滞血瘀 症状 皮疹消退后局部疼痛不止 舌脉 舌黯 苔白 脉弦细 治则 理气活血 重镇止痛方药 桃红四物汤加制香附 延胡索 莪术等 2 西药治疗 抗病毒剂 口服或静滴阿昔洛韦 万乃洛韦 法昔洛韦等 干扰素 对症处理 a 皮质类固醇激素 强的松或地塞米松b 止痛 抗继发细菌感染等 支持治疗 营养神经剂 Vit B1 VitB12 免疫增强或调节剂 丙球 3 外治 初起用三黄洗剂外涂 每天3次 或鲜马齿苋 玉簪叶捣烂外敷 水疱破后 用马齿苋 黄柏各30g 煎水待凉后湿敷 有坏死者 用九一丹换药 若水疱不破 可用三棱针或消毒针头挑破 使疱液流出 以减轻胀痛 治疗 基本治疗治法 泻火解毒 清热利湿 以局部阿是穴及相应夹脊穴为主 主穴 局部阿是穴夹脊阿是穴位置 系指皮损周围 约离疱疹0 5 1寸处 夹脊穴位置 取与皮损相应之夹脊穴 配穴及操作 配穴 肝经郁热者 加行间 大敦 阳陵泉 以疏通肝胆气机 清泄肝胆郁热 脾经湿热者 加血海 隐白 内庭 以健脾利湿 气滞血瘀者可配膈俞 期门 血海 再根据病变部位的不同适当配穴 如病变在头部加风池 太阳 攒竹 下关等 病变在胸肋用相应之夹脊穴加支沟 阳陵泉 太冲等 病变在腰腹用相应之夹脊穴加侠溪 足三里 三阴交等 操作 本病属实证 诸穴均用毫针泻法 疱疹局部阿是穴用围针法 是在疱疹带的头 尾各一刺一针 两旁则根据疱疹带的大小选取1 点 向疱疹带中央沿皮平刺 或用三棱针点刺疱疹及周围拔火罐 令每罐出血3 毫升 配穴中的大敦 隐白亦用三棱针点刺出血 方义 局部阿是穴围针刺或点刺拔罐可引火毒外出 本病是疱疹病毒侵害神经根所致 取相应的夹脊穴 直针毒邪所留之处 可泻火解毒 通络止痛 正符合 内经 所言 凡治病必先治其病所从生者也 肝经郁火甚者加肝经井穴大敦 荥 子 穴行间 胆经合穴阳陵泉以清泻肝胆经火毒 脾经湿热甚者加脾经擅清血热之血海 配合脾经井穴隐白 胃经荥穴内庭以清泻脾胃湿热 常用方案方案1选穴 阿是穴 疱疹患处 方法 毫针刺 在病灶局部用毫针围刺 具体方法是在连结成片的疱疹周围皮肤消毒后 用1 5寸的毫针沿皮向中心横刺 刺入0 8 1寸 针数依据患处面积大小而定 一般以4针对刺 总以每针相距1 2寸为宜 轻症每日治疗1次 重症每日针刺2次 5次为1疗程 一般针刺1 2个疗程 方案2选穴 阿是穴 疱疹患处 方法 温和灸 将艾条点燃温灸局部 待有热烫感时可停灸 每日1次 5次为1疗程 贴棉灸 将薄棉片按患处病灶大小覆盖好 点燃棉片一端 使之一过性烧完 皮肤针法疱疹后遗神经痛可在局部用皮肤针叩刺后 加艾条灸 皮肤针局部叩刺 皮损的周围 和与病灶有关脊神经根所分布的区域 即脊柱旁开约1 5寸处之平行线 中等强度刺激 由上而下进行 皮损局部忌叩刺 以免感染 此外 灸法治疗本病有很好的疗效 如皮损部位加肺俞穴的温和灸及皮损周围部位壮医药线点灸等 其他治疗 耳针 一 取穴主穴 肺 敏感点 配穴 皮质下 内分泌 交感 肾上腺 敏感点位置 指耳廓上 与病灶相应位压痛明显处 二 治法主穴必用 配穴据症情酌取1 2穴 每次一侧 采用捻转手法 刺激宜强 持续运针2 3分钟 留针1小时 每日1 2次 另可把100克干净的墨汁和5克雄黄粉调匀 搽在患处周围的边缘上 每日一次 一 取穴主穴 曲池 LI11 穴位注射 二 治法药液 维生素B12注射液 含量100微克 毫升 每次取双侧 以5号齿科针头 深刺得气后 每侧穴注入1毫升 每日1次 皮损有渗出者 可外敷呋喃西林氧化锌软膏 皮肤针 一 取穴主穴 分2组 1 脊柱两侧旁开2厘米之平行线 2 距病灶边缘1厘米之环状区 二 治法取第一组作整体治疗 第二组作局部治疗 一般宜同时取 先依皮损所在部位和范围 定平行线长度和环状区大小 如在胸胁部 取相当于胸段长度 皮损在下肢 取腰骶段长度 然后 以较强手法叩刺平行线和环周线 皮肤针针尖方向与皮肤表面垂直 针尖接触皮面应短暂 约每秒2次 针间距离0 5 1 0厘米左右 每条刺激线连叩三遍 每日1 2次 注意不可叩刺病灶 以防感染 一 取穴 主穴 阿是穴 二 治法艾炷灸 于阿是穴之二处 一处为先发之疱疹 一处为疱疹密集处 各置一麦粒大之艾炷 点燃后 觉灸痛即吹去未燃尽之艾炷 再以同样的方法 延伸至远端疱疹密集处各灸一壮 1次即可 如不愈 隔5天再灸1次 一为用2支艾卷同时作广泛性回旋灸 以病人感觉灼烫但能耐受为度 灸治时间据皮损面积大小酌情掌握 一般约30分钟 二为用1支艾卷在阿是穴均匀缓慢地向左右上下回旋移动 应注意艾火宏壮 集中于疱疹顶部 以有灼热麻苏苏的特殊感觉沿肋间隙或经脉循行路线感传为佳 三为 围灸法 用艾卷在病损处由中心向周围围灸 直灸至局部潮红 患者自觉舒适 不知痛为度 通常需时30 40分钟 上述三法 可任选用 每日1次 4 7次为一疗程 一 取穴主穴 肺俞 BL13 胆俞 BL19 脾俞 BL20 阿是穴 配穴 病变在腰以上加支沟 在腰以下加阳陵泉 阿是穴 皮损区周围 火针 二 治法主穴均取 据病变部位加配穴 将针在酒精灯上烧灼 至针尖红而发亮 迅速刺入穴位 直刺3毫米 快刺疾出 阿是穴则采用疱疹周围围刺之法 每3日1次 一般1 3次 注意针孔清洁 勿用手抓挠 刺络放血拔罐 一 取穴主穴 阿是穴 二 治法令病人选好体位 一般取卧位 然后充分暴露病灶区 常规消毒皮损部位 用三棱针沿疱疹周围转划一圈 以皮肤轻微出血为度 用闪火法 将罐拔在疱疹密集簇拥之处 罐具大小 依部位而选 但必须拔紧 如松弛不紧者 一定要重新吸拔 罐数 按病灶范围而定 留罐约15分钟 留罐期间 如罐内出现水泡 不必介意 拔罐后如有破溃者 外涂龙胆紫药水 局部感染重者 可撒氯霉素粉 一般每日一次 不计疗程 直至痊愈 灯火灸 一 取穴主穴 阿是穴 二 治法穴位均根据皮损部位选取 主穴第一组用于胸胁腰背部皮损 第二组用于头面部 每次取一穴 以灯心草一根 约3寸长 一端蘸植物油 点燃后迅速将燃着端接触穴位的皮肤 一点即起 施灸处可出现绿豆大的水泡 不必处理 会自行消退 每日1次 注意 第二天灸灼时 宜在原灸点之旁边 4次为一疗程 电针选穴 阿是穴 疱疹患处 方法 病变局部常规消毒 1 5寸毫针围刺法 根据病变部位大小 等距离均匀刺4 10针 接通电针 选择疏密波形 频率为80 100Hz 强度以患者耐受为度 每日1次 每次通电30分钟 10次为一个疗程 带状疱疹针灸治疗的切入点早期治疗可以缩短病程 疱疹初起 尽早采用针灸治疗 不但止痛作用明显 还可有效控制疱疹面积扩大 疱疹消退较快 取效迅速而肯定 由于针灸对带状疱疹有很好的减轻炎症反应 止痛及调节免疫的作用 既可以有效地用于急性期治疗 也可用于治疗后遗症期的神经痛 针灸可抑制带状疱疹的炎症反应 通过局部与远道选穴 传入中枢神经系统的针灸信息经整合以后 其冲动可影响肾上腺髓质释放儿茶酚胺 从而抑制血管通透性 减轻炎症渗出 同时影响肾上腺皮质释放肾上腺皮质激素 抑制炎症灶的血管通透性 白细胞游出和肉芽组织增生等炎症反应 针灸在减轻炎症反应的同时 并能明显改善局部的微循环和淋巴循环 减少血液和淋巴的淤滞 局部循环得到改善后。