永久性与可降解涂层雷帕霉素洗脱支架治疗急性冠脉综合征的对比研究.pdf

永久性与可降解涂层雷帕霉素洗脱支架治疗 急性冠脉综合征的对比研究硕士生姓名： 指导教师： 专业名称：姜喜民曲鹏教授内科学摘要目的：本研究旨在比较生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架与永久性涂层雷帕霉素洗脱支架在治疗急性冠脉综合征( a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e ，A C S ) 的临床疗效探讨生物降解涂层霄帕霉素洗脱支架的安全性和有效性，并分析A C S 支架置入术后发生主要心脏不良事件( m a j o ra d v e r s ec a r d i a ce v e n t s ，M A C E ) 的危险因素，为临床选择更好的药物支架提供临床实践基础与参考方法：收集2 0 0 6 年1 月至2 0 0 7 年l2 月于我院接受雷帕霉素洗脱支架治疗的急性冠脉综合征患者根据置入支架种类分成两组：永久性涂层雷帕霉素洗脱支架组( P a r t n e r 支架组，北京乐普医疗) l9 6 例，生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架组( E x c e l 支架组，山东吉威医疗) 2 4 6 例比较两组一般临床情况、冠脉造影特征及支架置入情况术后随访l ～3年，平均随访时间2 4 ．4 ±6 ．9 月。

随访观察内容：术后l ～3 年M A C E ( 包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶病变再次血运重建) ，支架内血栓，支架再狭窄，再发心绞痛的发生率以及使用药物情况结果：两组一般临床情况、冠脉造影特征及支架置入情况相互比较无明显差异4 4 2 例患者随访到4 1 0 例，共随访13 ．3 6 个月，平均随访2 4 ．4 ±6 ．9 个月E x c e l 支架组随访到2 2 9 例，随访率为9 3 ．1 ％，P a r t n e r支架组随访到1 8 1 例，随访率9 2 ．3 ％两组支架置入术后1 个月，E x c e l支架组死亡2 例( 0 ．9 ％) ，P a r t n e r 支架组死亡l 例( 0 ．6 ％) 术后3 0 天两组均无再发心肌梗死、支架内血栓、再次血运重建事件发生术后1年随访结果，E x c e l 支架组再发心绞痛2 2 例( 9 ．6 ％) ，心源性死亡3 例( 1 ．3 ％) ，非致死性心肌梗死1 例( 0 ．4 ％) ，靶病变再次血运重建6 例( 2 ．6 ％) ，M A C E 9 例( 3 ．9 ％) ，无M A C E 生存2 2 0 例( 9 6 ．1 ％) ：P a r t n e r支架组再发心绞痛l6 例( 8 ．8 ％) ，心源性死亡2 例( 1 ．1 ％) ，非致死性心肌梗死l 例( O ．6 ％) ，靶病变再次血运重建4 例( 2 ．2 ％) ，M A C E6例( 3 ．3 ％) ，无M A C E 生存17 5 例( 9 6 ．7 ％) 。

全部随访期随访结果：E x c e l 支架组再发心绞痛4 2 例( 18 ．3 ％) 心源性死亡4 例( 1 ．7 ％) ，非致死性心肌梗死2 例( O ．9 ％) ，靶病变再次血运重建1 l 例( 4 ．8 ％) ，再狭窄13 例( 5 ．7 ％) ，M A C E16 例( 7 ．3 ％) ，无M A C E 生存213 例( 9 2 ．7 ％) ；P a r t n e r 支架组再发心绞痛31 例( 17 ．1 ％) 心源性死亡4 例( 2 ．2 ％) ，非致死性心肌梗死3 例( 1 ．7 ％) ，靶病变再次血运重建7 例( 3 ．9 ％) ，再狭窄8 例( 4 ．4 ％) ，M A C El2 例( 6 ．6 ％) ，无M A C E 生存16 9 例( 9 3 ．4 ％) 以上临床事件两组对比无明显差异E x c e l 支架组服用氯比格雷时间l1 ．3±6 ．7 个月，P a r t n e r 支架组服用氯比格雷时间16 ．5 ±5 ．1 个月，两组差异有统计学意义全部随访期内两组均未发现明确支架内血栓，无M A C E生存率两组亦无显著差异对M A C E 影响因素进行相关分析及l o g i s t i c回归分析，发现高龄( > 7 0 岁) 、糖尿病、高脂血症、左室射血分数( 7 0 岁) ，患有糖尿病、高脂血症、心肌梗死、左室射血分数( 7 0y e a r s ) ，d i a b e t e sm e l l i t u s ，h y p e r t e n s i o n ，h y p e r l i p i d e m i a ，l e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n( L V E F 7 0y e a r s ) ，d i a b e t e 量7 7 m e l l i t u s ，h y p e r t e n s i o n ，h y p e r l i p i d e m i a ，l e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n ( L V E F 0 ．0 5 ) 。

D E S 减少靶血管重建的获益被L S T 导致的心肌梗死和病死率增加而抵销D E S 的血栓相关事件发生在停用氯吡格雷后15 ～3 6 2 天内，其中有8 8 ％表现为心肌梗死和死亡2 0 0 6 年W C C ／E S C 会议上，C a m e n z i n d 回顾分析了S E S 和P E S 的随机对照研究，并结合最新的随访结果分析死亡和非致死性心肌梗死的风险随访3 年，S E S 组与B M S 组相比，死亡和S T 段抬高心肌梗死的风险增长了38 ％在P E S 组仅增加16 ％，差异无统计学意义荷兰的D a e m e n 选择S I R T A X 和P o s t ．S I R T A X 注册研究、R E S E A R C H 和T - S E A R C H 注册资料，共入选814 6 例患者，结果发现，共有15 2 例支架血栓形成患者，其3 0 天、1 年、2 年和3 年的发生率分别为1 ．2 ％、1 ．7 ％、2 ．3 ％2 ．9 ％，年均增高O ．6 ％t 1 5 】以上3 项研究结果公布引发了2 0 0 6 年的支架血栓形成风暴，使人们对D E S 的安全性产生了质疑。

然而，M a u r i 等l l6 J 对S E S 的4 项研究( R A V E L 、S I R I U S 、E - S I R I U S和C ．S I R I U S ) 和P E S 的4 项研究( T A X U S ．I 、T A X U S ．U 、T A X U S - I V 和T A X U S —V ) 4 年随访结果进行荟萃分析根据试验方案定义的支架血栓形成发生率SES 组与BM S 组相比( 1 ．2 ％：0 ．6 ％，P > 0 ．0 5 ) 及P E S 组与B M S 组相比( 1 ．3 ％：O ．8 ％，P > 0 ．0 5 ) ，差异无统计学意义A R C 定义8的肯定／可能的支架血栓形成的在1 内的发生率S E S 组与B M S 组相比( 1 ．％：1 ．7 ％，P > O ．0 5 ) 及P E S 组与B M S 组相比( 1 ．8 ％：1 ．4 ％，P > 0 ．0 5 ) ，差异无统计学意义；1 —4 年的发生率S E S 组与B M S 组分别为0 ．9 ％和0 ．4 ％，P E S 组与B M S 组分别为0 ．9 ％和0 ．6 ％。

K a s t r a t i 等【1 7 】荟萃分析了1 4 个S E S 与B M S 对比的随机对照研究既包括S E S 的核心临床研究，也包括SE S 在糖尿病、慢性闭塞病变、静脉移置血管病变、多支血管病变、小血管、长病变以及非选择患者中的随机对照研究结果发现，死亡的危险、死亡和心肌梗死的总的危险在2 组无差别S E S 与B M S 相比，死亡、心肌梗死和再次血运重建的危险明显降低，支架血栓形成的危险也未增加瑞典的一项注册研究，回顾性分析了2 0 0 3 ～2 0 0 4 年分别置入D E S( 6 0 3 3 例) 和B M S ( 13 7 38 例)病例资料【1 3 】虽然6 个月后的事件发生率在D E S 组升高，每年较B M S 组增加1 ．2 7 ％，但随访3 年总的死亡和心肌梗死的发生率无明显差异以上研究显示，D E S 并没有增加L S T的危险，其临床实际发生率平均不到1 ％，与B M S 相比差异无统计学意义而D E S 可以明显降低再次血运重建的发生率，改善患者的生活质量但是L S T 问题确实存在，并且病死率较高5 ．2其他问题D E S 置入后的过敏反应已有报道。

N e b e k e r 等【1 9 】的研究包括5 7 8 3 例D E S 患者，总共有2 6 2 例患者在D E S 置入后发生不同病因、程度和类型的过敏反应，所有2 6 2 例患者的病因和严重程度被评估，17 例患者发生的过敏反应归于D E S 置入，包括皮疹、麻疹、搔痒、呼吸困难、发热4 例患者发展成支架内血栓，并且死亡( 4 ，5 ，18 ，18 个月) ，这些患者有嗜酸细胞增多和免疫球蛋白I g E 滴度增加，1 例发生在T A X U S 支架患者，3 例患者发生在C y p h e r 患者，而导致高敏反应发生的最可能原因是D E S 的多聚涂层【2 们延迟的D E S 内再狭窄和D E S 置入后的血管瘤应引起关注，W e s s e l y 等[ 2 1 】报道2 例分别在前降支和右冠状动脉置入S E S的患者，于术后13 个月和19 个月症状再发，造影证实为支架内再狭窄，值得注意的是，这两例患者支架置入术后7 个月时的造影未发现再狭窄的证据V a l g i m i g l i 等【2 2 】报道1 例左主干D E S 患者介入治疗12 个月后持续的新生内膜生长和发生了延迟再狭窄。

TA X U S 2VI 研究中，TA X U S组晚期获得性动脉瘤的发生率1 ．4 ％[ 2 3 】P a n j a 等【2 4 l 报道1 例D E S 患者术后发生了巨大血管瘤总之，目前关于D E S 延迟支架内再狭窄和血管瘤的研究较少，有待进一步研究和评价96其他D E S6 ．1雷帕霉素衍生物支架Z o t a r o l i m u s 是雷帕霉素的衍生物，由M e t r o n i c 公司研制的E n d e a v o r药物洗脱支架研究显示，应用E n d e a v o r 药物洗脱支架进行治疗的冠心病患者9 个月时的总TL R 为4 ．9 ％，低于公认的5 ％的D E S 阂值：总M A C E 的发生率为7 ．6 ％，总靶血管失败率为9 ．6 ％，均低于公认阈值E n d e a v o rI - I I I 研究显示，13 0 0 例患者中总血栓的发生率仅为O ．3 ％，且均为急、亚急性血栓，E n d e a v o rI3 年、E n d e a v o rI I2 年及E n d e a v o r l I It年随访迄今未发现任何晚期支架血栓形成【25 1 ，提示E n d e a v o r 药物洗脱支架长期有效，易于输送，且安全性良好。

E v e r o l i m u s 是雷帕霉素的另一衍生物，由B i o s e n s o r s 公司研制的E v e r o l i m u s 药物洗脱支架中所使用的聚合物为生物可吸收性聚合物研究表明，这种D E S 与B M S 相比可显著减少晚期管腔丧失( 0 ．11m m 和O ．8 5m m ，P 1 年) 心肌梗死( m y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，M I ) 定义为心肌损伤标志物( 肌钙蛋白优先) 升。