临床助理医师考试辅导：感染性心内膜炎临表现.docx

临床助理医师考试：感染性心内膜炎临表现　　常发生于正常的心脏，在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症病症明显，常是全身严峻感染的一局部，病程多为急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床病症，由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内消失高调的杂音或原有的杂音性质快速转变常可快速地进展为急性充血性心力衰竭导致死亡　　在受累的心内膜上，尤其是霉菌性的感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎若栓子来自感染的右侧心腔，则可消失肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害少数患者可有脾肿大　　（二）亚急性感染性心内膜炎　　大多数患者起病缓慢，只有非特异性隐袭病症，如全身不适、疲乏、低热及体重减轻等少数起病以本病的并发症形式开头，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进展性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后消失心瓣膜杂音等。

　　发热最常见，热型多变，以不规章者为最多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗亦可仅有低热者体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上约3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤裂开引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严峻心力衰竭、尿毒症时此外尚未诊断本病前已应用过抗生素、退热药、激素者也可临时不发热　　70%～90%的患者有进展性贫血，有时可达严峻程度，甚至为最突出的病症贫血引起全身乏力、脆弱和气急病程较长的患者常有全身痛苦，可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起关节痛、低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝、腕等关节，也可呈多发性关节受累若病程中有严峻的骨疼，应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起　　老年患者临床表现更为多变，发热常被误诊为呼吸道或其他感染心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而无视有的可无发热和心脏杂音，而表现为神经、精神转变，心力衰竭或低血压易有神经系统的并发症和肾功能不全　　体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏消失杂音在病程中杂音性质的转变往往是由于贫血、心动过速或其它血流淌力学上的转变所致。

约有15%患者开头时没有心脏杂音，而在治疗期间消失杂音，少数患者直至治疗后2～3月才消失杂音，偶见治愈后多年始终无杂音消失者在亚急性感染性心内膜炎中，右侧心瓣膜损害不常见，2/3的右侧心脏的心内膜炎，特殊是侵害三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时，也可无杂音，但后者罕见　　皮肤和粘膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加裂开出血或由于栓塞引起，常成群也可个别消失其发生率，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%.多见于眼睑结合膜、口腔粘膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消逝后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可消失眼结合膜下出血，因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要全身性紫癜偶可发生甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，压之可有痛苦Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，走私小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑狼疮性狼疮、伤寒、淋巴瘤中亦可消失在手掌和足底消失小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害杵状指（趾）现已很少见视网膜病变以出血最多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点　　脾常有轻至中度肿大，软可有压痛脾肿大的发生率已较前明显地削减。