二甲评审自查自评表(护理部)上课讲义.docx

成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历[B]符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等有无施仃唯一标识管理的制度内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历[A]符合“B”，并1. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法2. 若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU产房、手术室）可使用条码管理有无具体实施的管理制度实地考察落实情况3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

★重点）[C]1•有标本米集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）3•相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责1. 内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况2. 现场检查制度、方法和流程3. 各科抽查两名医生、护士具体洛实情况[B]符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”A】符合“E”，并1. 各科室对本科执行查对制度有监管2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施1. 各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行2. 查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析评价资料和科室接受反馈后的改进措施3.1.3兀善关键流程（急诊、病房、手术至、ICU、产房、新生儿至之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

C】1. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程抽查上述重点科室的制度和转接记录2. 查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况3. 查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’有无具体身份标识的方法和核对流程4. 查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者豕属或陪同人员实地了解[B]符合“C”，并1. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”2. 各科室对本科制度的执行力有监管[A]符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析评价资料和科室接受反馈后的改进措施。

3.1.4使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份[C]1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定1.查医院有无制度规疋的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况[B]符合“C”，并1. 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施1. 检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带”识别患者身份落实情况2. 查医务处（科）护理部具体资料[A]符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效2..若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理1. 科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进措施，并能具体实施体现持续改进的成效。

2. 查有、无二十、血液净化管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4.20.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定[C]1. 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域开展透析器复用的，还应设置复用间2. 房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单1. 现场查看2. 现场查看元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；(2) 每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置3) 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；(4) 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；(5) 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3.设备(1) 基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备2) 急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车3) 信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑3.现场查看[B]符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进查主管部门和科室资料[A]符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定根据以上检查结果评价4.20.2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责[C]1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程2•有岗位职责，相关人员知晓其履职要求1. 查制度、职责、流程2. 抽医护各2人了解知晓度[B]符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的咼危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施查科室质控资料A】符合“E”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。

查科室质控资料4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度C】1. 有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理2. 透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等3. 病历书写规范，有培训与教育1. 查现场和相关资料2. 抽10份病历核查3. 查病历和相关资料[B]符合“C”，并院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施查主管部门和科室资料[A]符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实根据以上检查结果评价4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度[C]1. 有设备的操作规范，使用者经过培训2. 建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行设备使用与维护有记录1. 查规范和培训资料2. 查设备档案、使用、维护记录[B]符合“C”，并对制度洛实情况进行监督检查并记录，对存在的冋题与缺陷有改进措施查主管部门和科室资料[A]符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实根据以上检查结果评价4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案[C]1. 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2. 有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程1. 查科室相关资料2. 要有紧急处理预案、流程3•对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次）,有记录，有讨论与评价3. 查科室相关资料4. 查科室相关资料[B]符合“C”，并1•有元整的意外情况及并发症登记，疋期总结分析，有改进措施2•按规定实施不良事件报告1. 查科室相关资料2. 查主管部门和科室资料[A]符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进查科室质控资料4.20.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程[C]1. 有医院感染管理的相关制度2. 有传染病患者隔离制度与具体措施3. 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练1. 查科室相关资料2. 查相关资料和现场3. 查科室相关资料[B]符合“C”，并1. 主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施2. 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

查医院感染管理科和科室资料[A]符合“B”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测[C]1. 有接诊制度，对所有初次。