慢性阻塞性肺疾病规范化治疗课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定èè症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）） 的诊断的诊断2020/11/32nCOPDCOPD的诊断根据临床评估、危险因素接触史、的诊断根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定体征及实验室检查等，综合分析确定n存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必的必备条件n肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准的金标准n应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVlFEVl／／FVC%FVC%＜＜7070％可确％可确定为不完全可逆性气流受限定为不完全可逆性气流受限2020/11/33第一讲第一讲 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗2020/11/34AECOPDAECOPD的定义的定义n指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

显加重的表现中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002nＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现２００２００7 7年１月修改年１月修改2020/11/35COPD急性加重的病因n细菌细菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌n 不典型病原体不典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠状病毒冠状病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n环境因素环境因素 空气污染　季节天气变化空气污染　季节天气变化 有害颗粒　空气寒冷干燥有害颗粒　空气寒冷干燥 有毒气体有毒气体 臭氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 2020/11/36鉴别诊断及合并症鉴别诊断及合并症n酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常胸腔积液、肺栓塞和心律失常n肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影, ,血浆血浆D-D-二聚体检测是鉴别二聚体检测是鉴别COPDCOPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标用指标. .2020/11/37ACOPDACOPD严重程度的判定严重程度的判定n本次急性加重本次急性加重, ,肺功能、血气与既往结果对比肺功能、血气与既往结果对比, ,这些指这些指标的急性变化较其绝对值更有意义；标的急性变化较其绝对值更有意义；n肺功能测定：肺功能测定：PEF<100L/PEF<100L/分或分或FEVFEV1 1<1.0L<1.0L提示严重急性发提示严重急性发作；作；n辅助呼吸机参加呼吸辅助呼吸机参加呼吸, ,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定右心衰、血流动力学不稳定, ,特别是神志改变等是病情特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。

恶化的危重指标nPaOPaO2 2<50mmHg, PaCO<50mmHg, PaCO2 2>70mmHg,PH<7.30>70mmHg,PH<7.30提示病情危重提示病情危重, ,需需进行严密监护或入住进行严密监护或入住ICUICU行无创或有创机械通气治疗行无创或有创机械通气治疗2020/11/38AECOPDAECOPD的住院治疗的住院治疗2020/11/39一、控制性氧疗一、控制性氧疗n 氧疗的目标：氧疗的目标：PaOPaO2 2>8.0kPa(60mmHg)>8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 2>90%>90%n 注意注意: :满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式: :鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气2020/11/310n 支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物而改善通气功能的一类药物nPoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8L: R=8Lηη／／ЛrЛr4 4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力， L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量） ηη指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为支气管舒张剂是一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物2020/11/311•COPDCOPD加重期加重期, ,通常选用短效通常选用短效 2 2- -受体激动剂受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国在中国, ,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPDCOPD加重期，加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLDGOLD指南作为二线用药指南作为二线用药推荐。

推荐二、支气管扩张剂的治疗2020/11/312抗胆碱能药物n异丙托溴铵异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液雾化溶液) )n异丙托溴铵异丙托溴铵/ /沙丁胺醇沙丁胺醇( (可比特可比特):500ug/1000ug,bid):500ug/1000ug,bidn噻托溴铵噻托溴铵:18ug/:18ug/吸吸,qd,qd2020/11/313茶碱n对于较为严重的对于较为严重的COPDCOPD加重者加重者, ,可考虑静脉滴注茶碱类药物可考虑静脉滴注茶碱类药物. .n茶碱类药物血清浓度个体差异较大茶碱类药物血清浓度个体差异较大, ,治疗窗较窄治疗窗较窄, ,因此因此, ,检检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义义. .2020/11/314支气管舒张剂的联合应用n 2-2-受体激动剂受体激动剂, ,抗胆碱能药物抗胆碱能药物, ,茶碱类药物茶碱类药物, ,由于作用机由于作用机理不同理不同, ,药代及药动学特点不同药代及药动学特点不同, ,且分别作用于不同大小且分别作用于不同大小的气道的气道, ,他们之间的联合应用他们之间的联合应用, ,可获得更大效应的支气管可获得更大效应的支气管舒张效应舒张效应, ,减少不良反应减少不良反应, ,可同时使用二到三种药物改善可同时使用二到三种药物改善气流受限气流受限. .2020/11/315三、糖皮质激素治疗2020/11/316n气管舒张剂气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素( (甲泼尼龙甲泼尼龙) )n建议口服强的松龙建议口服强的松龙30-40mg/d30-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效, ,相反会使副作用增加相反会使副作用增加糖皮质激素治疗2020/11/317四、抗生素治疗2020/11/318AECOPD抗菌治疗策略n应该符合应该符合GOLDGOLD的总体治疗原则，体现在的总体治疗原则，体现在: :n减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数n延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期n迅速改善患者症状迅速改善患者症状, ,改善肺功能改善肺功能n早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。

疾病进展，降低死亡率2020/11/319影响COPD急性感染的阈值因素内在因素内在因素n肺功能水平肺功能水平n吸烟数量吸烟数量n防御机制受损防御机制受损n伴随疾病伴随疾病n气道高反应性气道高反应性n年龄年龄外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗2020/11/320哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗2020/11/321n不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在争议；中的作用尚存在争议；n4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%8.9%分离到肺炎衣原体分离到肺炎衣原体n病毒感染亦为病毒感染亦为COPDCOPD急性加重的常见因素，研究显示急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为病毒感染率为39%39%（（PCRPCR检测），其中鼻病毒和检测），其中鼻病毒和RSVRSV最最常见2020/11/322分层治疗和经验性初始治疗2020/11/323AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C组）可能为难治性病原菌组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4 4次，次，FEV1<30%FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。

通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素2020/11/324AECOPD入院患者抗生素经验治疗2020/11/325n抗假单胞菌青霉素（特治星）抗假单胞菌青霉素（特治星）n抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）n碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）n单环类（氨曲南）单环类（氨曲南）n氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）n喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）n多粘菌素多粘菌素 （毒性太大）（毒性太大）具有抗假单胞菌活性的抗菌药物2020/11/326抗菌药物给药方式 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度如果临床稳定可在用药加重的严重程度如果临床稳定可在用药3-53-5天后改为天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）序贯治疗（静脉给药改为口服给药） AECOPDAECOPD抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为7-107-10天2020/11/327AECOPD初始治疗失败原因n n感染性因素感染性因素感染性因素感染性因素 10%-20%10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSAMRSA），不动杆菌和其它），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。

一些长期使用激素的患者可非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内能感染曲霉菌高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内 患者发生院内感染患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见2020/11/328AECOPD初始治疗失败原因n非感染性的原因包括误诊非感染性的原因包括误诊 肺栓塞肺栓塞 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 2020/11/329治疗失败的处理n首先评估除外非感染性的因素，再重新进行首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测细致的微生物学检测n更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整果对抗菌方案进行调整2020/11/330急性加重期的治疗 － 要点n对于急性加重期的对于急性加重期的COPDCOPD患者吸入支气管扩张剂患者吸入支气管扩张剂( (尤其是吸入尤其是吸入 2 2- -激动剂和激动剂和/ /或抗胆碱能药物或抗胆碱能药物) )、茶碱和全身性、茶碱和全身性( (宜选用口宜选用口服服) )应用糖皮质激素都是有效的治疗。

应用糖皮质激素都是有效的治疗n存在气道感染临床表现存在气道感染临床表现( (如痰量增加，痰的颜色变化以及发如痰量增加，痰的颜色变化以及发热热) )的加重期的加重期COPDCOPD患者使用抗生素治疗可能有好处患者使用抗生素治疗可能有好处n无创性间歇正压通气无创性间歇正压通气(NIPPV)(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善对于急性加重期患者可以改善血气指标和血气指标和pHpH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数插管比例以及缩短住院天数2020/11/331宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加急性加重期的治疗 － 要点2020/11/332机械通气n机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗, ,而是生而是生命支撑的一种方式命支撑的一种方式, ,籍此维持生命籍此维持生命n让病因治疗有时间发挥作用让病因治疗有时间发挥作用, ,使呼吸衰竭得到逆转。

使呼吸衰竭得到逆转n机械通气必需进行动脉血气监测机械通气必需进行动脉血气监测, ,初始第一小时初始第一小时, ,此后此后6-86-8小时作一次小时作一次, ,以后每以后每2424小时监测一次小时监测一次2020/11/333无创机械通气n 纠正呼吸性酸中毒（纠正呼吸性酸中毒（PHPH升高，升高，PaCOPaCO2 2降低）降低）n 降低呼吸频率降低呼吸频率n 减轻呼吸困难减轻呼吸困难n 避免气管插管和有创呼吸机的使用避免气管插管和有创呼吸机的使用n 缩短住院天数缩短住院天数n 降低死亡率降低死亡率n 注意注意: :掌握合理操作方法掌握合理操作方法 提高患者依从性提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力Evidence A2020/11/334无创双正压通气的适应症n中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动腹矛盾运动n中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（pH≤7.35pH≤7.35）和）和/ /或高碳酸血症或高碳酸血症（（PaCOPaCO2 2>6.0kPa>6.0kPa，，45mm Hg45mm Hg））n呼吸频率呼吸频率>25>25次次/ /分分2020/11/335无创双正压通气的禁忌症n呼吸停止呼吸停止n气道粘液分泌物多而粘稠气道粘液分泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神异常，不合作的病人精神异常，不合作的病人n胃肠术后胃肠术后, ,高误吸风险高误吸风险n循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）n头面部外伤、烧伤头面部外伤、烧伤, ,固有鼻咽部异常固有鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖2020/11/336有创机械通气首先决定能否从有创机械通气中获益的因素首先决定能否从有创机械通气中获益的因素n在决定终末期在决定终末期COPDCOPD患者是否使用机械通气时患者是否使用机械通气时, ,应充应充分考虑到病情好转的可能性分考虑到病情好转的可能性n家属的意愿及经济承受能力家属的意愿及经济承受能力n强化治疗的条件强化治疗的条件( (设备及医务人员设备及医务人员) )是否允许是否允许2020/11/337有创机械通气的适应症n在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗条件下治疗条件下, ,患者呼吸衰竭患者呼吸衰竭仍进行性恶化仍进行性恶化, ,呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多, ,出现危及生出现危及生命的酸碱异常和命的酸碱异常和/ /或神志改变时宜用有创机械或神志改变时宜用有创机械通气治疗通气治疗. .2020/11/338n呼吸停止呼吸停止n无创机械通气治疗失败无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠分泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神损害精神损害n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）有创机械通气的适应症（续） 2020/11/339有创机械通气的指征 n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动矛盾运动n呼吸频率呼吸频率>35>35次次/ /分分n危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 2<5.3kPa,40mm Hg<5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2<200mm Hg<200mm Hg））n严重酸中毒（严重酸中毒（pH<7.25pH<7.25）和）和/ /或高碳酸血症或高碳酸血症（（PaCO2>8.0kPaPaCO2>8.0kPa，，60mm Hg60mm Hg））2020/11/340其他治疗措施n注意补充营养注意补充营养n注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡n对卧床对卧床、、RBCRBC增多及脱水增多及脱水, ,无论有无血栓栓塞性疾病无论有无血栓栓塞性疾病, ,均应均应使用肝素治疗使用肝素治疗n注意积极的痰引流注意积极的痰引流n识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病( (冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病, ,高血压高血压) )及合并症及合并症( (休克休克,DIC,,DIC,上消化道出血上消化道出血, ,胃肠功能不全等胃肠功能不全等) )2020/11/341第二讲第二讲 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗2020/11/342n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术2020/11/343教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段治疗手段n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量疾病的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方进展的危险因素、并获得合理的治疗方案案2020/11/344教育的内容教育的内容① ① 督促戒烟督促戒烟② ② 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识及病理生理的知识③ ③ 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法④ ④ 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等⑤ ⑤ 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机⑥ ⑥ 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理2020/11/345教育的形式教育的形式n散发必要的宣传资料散发必要的宣传资料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧专门培训患者掌握特殊技巧 2020/11/346药药 物物 治治 疗疗2020/11/347关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点n在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗；步增加治疗；n如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗；在同一水平维持长期的规律治疗；n用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

整治疗方案2020/11/348可用于可用于COPD稳定期的主要治疗药物稳定期的主要治疗药物2020/11/349n支气管舒张剂支气管舒张剂nββ2 2受体激动剂受体激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素2020/11/350支气管舒张剂支气管舒张剂n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制活质量，是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施 （（A A类证类证据）n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后（不会改变疾病的预后（B B类证据）类证据）n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量减轻症状，增加运动耐量2020/11/351支气管舒张剂支气管舒张剂β2β2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror2020/11/352支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？2020/11/353ββ2 2受体激动剂受体激动剂n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的ββ2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。

钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌2020/11/354短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，15~30min15~30min达高峰达高峰4~64~6小时小时1~21~2喷喷(100μg/(100μg/喷喷),),不超过不超过8~128~12喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂2020/11/355长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3~53~5分钟分钟1212小时以上小时以上4.5~9μg,4.5~9μg,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂2020/11/356n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等；头痛等；nCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降；下降；n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。

可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）注意事项注意事项2020/11/357作用机制：作用机制：•正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩• 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度的，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显胆碱能张力会导致气道阻力明显增加增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药物抗胆碱能药物2020/11/358短效短效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于β2β2激动剂激动剂3030～～9090分钟达高峰分钟达高峰6 6～～8 8小时，长于小时，长于β2β2激动剂激动剂2 2～～4 4喷喷(20μg/(20μg/喷喷) )，每天，每天3 3～～4 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂2020/11/359长效长效抗胆碱药抗胆碱药－噻托溴铵（思力华－噻托溴铵（思力华®®））名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18μg18μg，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂HandiHaler2020/11/360n显著改善气体陷闭，保持气道显著改善气体陷闭，保持气道2424小时开放小时开放n显著改善中、重度显著改善中、重度COPDCOPD患者肺功能患者肺功能n显著缓解呼吸困难显著缓解呼吸困难n显著提高运动耐量显著提高运动耐量n显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院n显著改善生活质量显著改善生活质量n耐受性良好耐受性良好Vincken W, et al. Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. 长效长效抗胆碱药抗胆碱药－噻托溴铵（思力华－噻托溴铵（思力华®））2020/11/361茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力n抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管2020/11/362茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用•口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片•每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200～～600mg/d600mg/d6 6～～10mg/kg/d10mg/kg/d2020/11/363n较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度浓度6-15ug/ml6-15ug/ml。

注意事项注意事项＞＞5μg/ml5μg/ml，有治疗作用，有治疗作用＞＞15μg/ml15μg/ml，副作用明显增加，副作用明显增加2020/11/364老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素1 1 2020/11/365吸烟、饮酒吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素22020/11/366茶碱类药物茶碱类药物n以往多用氨茶碱：以往多用氨茶碱：0.1 tid n后用缓释茶碱（舒氟美后用缓释茶碱（舒氟美®）：推荐：）：推荐：0.1～～0.2 q12hn与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小n现用多索茶碱（安赛玛现用多索茶碱（安赛玛®）：）： 0.2 q12hn具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的用是氨茶碱的10～～15倍，而且起效快倍，而且起效快n安全性高，副作用小安全性高，副作用小2020/11/367支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用n不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效β2β2激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( ( A A类证据）类证据）2020/11/368吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价l对有适应证的患者，长期吸入激素可对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质以减少急性加重的频率，改善生活质量量（（A A类证据）类证据） ，降低各种原因所致，降低各种原因所致的死亡率。

但突然中断吸入激素治疗的死亡率但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重在一些患者会导致急性加重l长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的进行性下降肺功能的进行性下降2020/11/369吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n有关吸入激素的剂量有关吸入激素的剂量- -反应关系以及长期使用的安全性反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚在目前所有的临床研究中都选用的是问题还不清楚在目前所有的临床研究中都选用的是中中- -大剂量吸入激素大剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算2020/11/370联合吸入糖皮质激素＋联合吸入糖皮质激素＋ β2β2激动剂激动剂n联合吸入激素和联合吸入激素和β2β2激动剂比各自单用效果更激动剂比各自单用效果更好（好（A A类证据）类证据）n目前已经有布地奈德目前已经有布地奈德/ /福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/ /沙沙美特罗两种联合剂型美特罗两种联合剂型2020/11/371ß2 2- -受体受体• 激素激素促进促进ß2 2- -受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用• ß2 2- -激动剂增强激素受体核移位（预激活）激动剂增强激素受体核移位（预激活）ß2 2- -受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用2020/11/372局部副作用：l声音嘶哑l咽喉部不适全身副作用l骨骼–骨密度减低–骨折l眼–白内障–青光眼l皮肤–变薄–瘀斑l肾上腺抑制注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染2020/11/373根据疾病的严重程度根据疾病的严重程度选择治疗方案选择治疗方案2020/11/374COPDCOPD不同阶段的治疗方案不同阶段的治疗方案GOLDGOLD指南指南(2006)(2006)I: I: I: I: 轻度轻度轻度轻度FEVFEV1 1≥ ≥80%80%II: II: II: II: 中度中度中度中度FEVFEV1 180-50%80-50%III: III: III: III: 重度重度重度重度FEVFEV1 150-30%50-30% IV: IV: IV: IV: 非常重度非常重度非常重度非常重度 FEV FEV1 1<30%<30%避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂 常规常规加入加入一个或多个长效支气管舒张剂一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗加康复治疗加康复治疗加康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗考虑手术治疗考虑手术治疗2020/11/375其它药物治疗其它药物治疗n疫苗疫苗 n祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） n抗氧化剂抗氧化剂 n免疫调节剂免疫调节剂n镇咳药镇咳药 n抗生素抗生素n中药中药 2020/11/376非药物治疗非药物治疗n康复治疗康复治疗 n氧疗氧疗n通气支持通气支持 n外科治疗外科治疗 2020/11/377康复治疗康复治疗n各阶段各阶段COPDCOPD患者均可从康复治疗中获益，患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为有效的肺康复治疗计划的最短时间为6 6周周n改善活动耐量（改善活动耐量（A A类证据）类证据）n减轻呼吸困难程度（减轻呼吸困难程度（A A类证据）类证据）n提高生活质量（提高生活质量（A A类证据）类证据）n降低住院率及缩短住院时间（降低住院率及缩短住院时间（A A类证据）类证据）n减少减少COPDCOPD所致的焦虑和抑郁（所致的焦虑和抑郁（A A类证据）类证据）n提高生存率（提高生存率（B B类证据）类证据）2020/11/378康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施•体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素•少食多餐少食多餐，，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练•全身性运动：步行、爬楼、踏车全身性运动：步行、爬楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗2020/11/379氧疗氧疗nCOPDCOPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。

并稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处；状态均有益处；n一般经鼻导管吸氧，流量一般经鼻导管吸氧，流量1 1～～2L/min2L/min，，>15h/d>15h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，，具体适应症具体适应症为：为：lPaOPaO2 2<50mmHg<50mmHg或或SaOSaO2 2<88%<88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55--60mmHg55--60mmHg或或SaOSaO2 2<89%<89%，并有肺动脉高压、心，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%>55%））2020/11/380通气支持通气支持n目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPDCOPD中的应用还存在争中的应用还存在争议，缺乏足够的证据；议，缺乏足够的证据；n对对COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果。

的患者使用无创通气具有较好的效果2020/11/381通气支持通气支持n对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 ≥52mmHg ≥52mmHg）的）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大；无创通气中获益最大；n而对于而对于COCO2 2 潴留不明显者，尽管其气流阻潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显并不明显2020/11/382外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（（LVRSLVRS））肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 1<35%<35%预计值；预计值；PaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg；；PaCOPaCO2 2>50mmHg;>50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压2020/11/383总总 结结nCOPDCOPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。

状和提高生活质量为目的的个体化的治疗n支气管舒张剂是控制支气管舒张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗症状的最主要治疗措施（措施（A A类证据）短期按需应用可缓解症类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作2020/11/384总总 结结n规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不不仅更方便，而且效果更好（仅更方便，而且效果更好（A A类证据）；类证据）；n长期吸入糖皮质激素治疗适用于长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1<50%FEV1<50%预计值并且有预计值并且有临床症状以及反复加重的患者（临床症状以及反复加重的患者（A A类证据）；类证据）；n由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素（（A A类证据）；类证据）；n COPD COPD 患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生 （（A A类证据）类证据）2020/11/385总总 结结n所有的所有的COPDCOPD患者均可以从肺康复治疗计划中获患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等（症状等（A A类证据）；类证据）；n对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（>15>15小时小时/ /天）可提高生存率（天）可提高生存率（A A类证据）。

类证据）2020/11/386欢迎加入慢阻肺随访计划！欢迎加入慢阻肺随访计划！n如果您愿意长期坚持规范治疗，去达到最如果您愿意长期坚持规范治疗，去达到最好的治疗效果，我们愿意利用空闲时间和好的治疗效果，我们愿意利用空闲时间和您保持联系，定期给您做体检和肺功能检您保持联系，定期给您做体检和肺功能检查，和您一起努力，提高生活质量；查，和您一起努力，提高生活质量；n在开始治疗之前要全面评估您的病情，包在开始治疗之前要全面评估您的病情，包括：全面评估症状和生活质量（呼吸问卷）括：全面评估症状和生活质量（呼吸问卷）、拍胸部、拍胸部X X片、查血（片、查血（C C反应蛋白）、肺功反应蛋白）、肺功能、能、6 6分钟步行试验；分钟步行试验；n定期复查（每定期复查（每3 3个月），长期保持联系！个月），长期保持联系！2020/11/387谢谢聆听谢谢聆听请批评指正请批评指正2020/11/388Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，，齐创精品工程精品工程。