2022新发痛风指南关乎饮食、急性期和长期管理（全文）.docx

2022新发痛风指南，关乎饮食.急性期和长期管理（全文）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU ）沉积在关节所致的晶体相关性关节病, 与瞟吟代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关除关节 损害外，痛风还可引起肾脏病变及其他代谢综合征表现，如高脂血症、 高血压、糖尿病、冠心病等，导致不可逆的损伤6月9日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风的诊断和 管理指南，主要涵盖了痛风的诊断和管理，针对痛风的诊断、发作的管 理和长期管理提供指导建议Gout: diagnosis and managementNICE guideline [NG219] Published: 09 June 2022GuidanceTools and resourcesInformation for the publicEvidence History诊断与评估病症与体征.以下任何一种病症均提示患有痛风:①单侧或双侧第一跖趾关节（MTP ） 迅速出现剧烈疼痛（通常在夜间出现）并伴有红肿；②痛风石1 .痛风通常发作迅速（通常在夜间出现），除第一 MTP关节之外,其他 关节也可能出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足、脚踝、膝盖、手、手腕 和肘部关节。

2 .对于以关节疼痛和红肿为表现的患者，需要评估化脓性关节炎、焦磷 酸钙晶体沉积和炎性关节炎的可能性3 .如果怀疑患有感染性关节炎，应根据当地规定立即转诊4 .对于出现慢性炎性关节痛的患者，需考虑慢性痛风性关节炎5 .对于痛风疑似患者，需详细记录病史并进行体检以雨古病症和体征诊断.对于有痛风病症和体征的个体，需测量其血尿酸水平以明确临床诊断 （血尿酸水平2360口011/1_ （ 6mg/dl ）如果发作期血尿酸水平低于 360|jmol/L z并且强烈怀疑患有痛风，那么在病情发作稳定至少2周后重 复测量血尿酸水平6 .如果痛风的诊断仍不确定或未明确，可考虑关节抽取和显微镜检查关 节液7 .如果无法进行关节抽取或痛风的诊断仍不确定，可考虑采用X线、超 声或双能CT检查像管理急性期痛风治疗药物1 .痛风发作的一线治疗是非笛体抗炎药(NSAIDs).秋水仙碱或短期口 服糖皮质激素，同时需考虑患者的共病、联合处方和偏好痛风急性发作时，国内一般推荐尽早应用足量非留体抗炎药的速效剂型 并建议应用低剂量秋水仙碱，首剂Img，此后0.5mg、2次/比最宜在 痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。

eGFR30-60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d ; eGFR15〜30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d ; eGFR<15ml/min或透析患者禁用2 .可考虑为正在服用NSAIDs治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂3 .如果NSAIDs和秋水仙碱均存在禁忌症、不耐受或无效,可考虑关节 内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作4 .除非NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素均存在禁忌症、不耐受或无效, 否那么痛风发作不应给予白细胞介素-1 (IL-1)抑制剂治疗在为患者处 方IL-1抑制剂前，需将患者转诊至风湿科5 .建议痛风患者在服用处方药的同时，在病变关节部位敷冰袋（冷疗） 或有助于缓解疼痛后续随访.考虑在痛风发作后进行随访，以便：监测血尿酸水平提供痛风相关信息，以及帮助患者进行自我管理和预防发作评估生活方式和共病（包括心血管危险因素和慢性肾脏病）回顾药物并讨论长期降尿酸治疗的风险和获益饮食和生活方式1.向痛风患者解释，暂无足够的证据说明任何特定的饮食可以预防发作 或降低血尿酸水平建议其遵循健康、均衡的饮食2提醒痛风患者，超重、肥胖或过量饮酒可能会加剧痛风发作和病症。

痛风长期管理痛风的降尿酸治疗1 .遵循达标治疗策略为痛风患者提供降尿酸治疗（ULT ）,治疗指征：多个或麻烦的发作慢性肾脏病3-5期利尿剂治疗痛风石慢性痛风性关节炎与之不同，依据《痛风诊疗规范》，目前国内一般推荐的ULT指征范围 更大：痛风性关节炎发作之2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以 下任］可一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480|jmol/L、有痛风石、尿酸性肾 石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR ） ＜90ml/min ］,高血 压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不 全，那么立即开始药物降尿酸治疗2 .对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况(1条所示内容)的 患者，应基于达标治疗策略与其讨论ULT的选择用3 .确保患者了解，在到达目标血尿酸水平后，通常还会继续ULT ,并且 通常是终身治疗4 .痛风发作结束至少2-4周内开始启用ULT如果发作很频繁，那么可以 在痛风发作期间启动ULT达标治疗.从低剂量的ULT开始，依据每月的血尿酸水平来指导剂量调整，直至 实现目标血尿酸水平目标尿酸水平.目标血清尿酸水平是低于360|imol/L ( 6mg/dl) o5 .以下痛风患者，可考虑将目标血尿酸水平降低至300|jmol/L( 5mg/dl):①有痛风石或慢性痛风性关节炎；②尽管血清尿酸水平低于360pmol/L(6mg/dl )，但仍继续频繁发作。

降尿酸治疗.开始达标治疗下的ULT时，别噤醇或非布司他作为一线治疗还应考 虑患者的共病和偏好6 .对于患有主要心血管疾病的痛风患者，如既往有心肌梗死、中风或不 稳定型心绞痛，一线治疗建议选用别瞟醇7 .如果未能到达目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的共 病和偏好的前提下，可将别嗦醇或非布司他作为二线治疗《痛风诊疗规范》推荐别瞟醇作为一线治疗选择，并给出详细的用药方 案：成人初始剂量50〜100mg/d ,每4周左右监测血尿酸水平1次， 未达标患者每次可递增50〜100mg最大剂量600mg/d分3次服用肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR ,缓慢增加 剂量,严密监测皮肤改变及肾功能eGFR15〜45ml/min者推荐剂量为 50~100mg/d ; eGFR<15ml/min 者禁用在启用和初始ULT时预防痛风发作.与患者讨论开始或滴定剂量时服用药物预防痛风发作的获益和风险8 .对于选择在开始或滴定剂量ULT时进行治疗以预防痛风发作的患者, 在到达目标血尿酸水平时应给予秋水仙碱如果秋水仙碱存在禁忌症、 不耐受或无效，可给予低剂量NSAIDs或低剂量口服糖皮质激素。

9 .在开始或滴定剂量时，考虑为正在服用NSAIDs或糖皮质激素的痛风 患者添加质子泵抑制剂，以预防痛风发作还需考虑患者的个人不良事 件风险因素10 .除非秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素均存在禁忌症、不耐受或无效，否那么在开始或滴定剂量时不建议使用IL-1抑制剂以预防痛风发作在给患者处方IL-1抑制剂前，请将患者转诊至风湿科尿酸水平监测.对于到达目标血尿酸水平后仍在进行ULT的痛风患者，考虑每年监 测其血清尿酸水平。