大病历脑供血不足模板.doc

K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案 芒部卫生院姓 名：何湘萍 出 生 地：贵阳性 别：女 职 业：退休干部年 龄：59岁 入院时间：2011年10月20日09时03分民 族：汉族 记录时间：2011-10-20 09:11婚 况：已婚 地址：市西路88号病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天 现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化 既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。

无输血史及外伤史预防接种史不详系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史血液系统：无出血倾向及骨痛病史内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史个人史：生于贵阳，未曾到过疫区否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健家族史：否认家族中类似病史及其它遗传病史体格检查 T36.4℃ P58次/分 R18次/分 BP106/60mmHg 一般状态：一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作。

皮肤粘膜：面颊无发绀，全身粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及头部及其器官：头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽眼部：双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏耳部：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛鼻部：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛口腔：口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大两侧腮腺不肿大，无压痛颈部：柔软，两侧对称，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺未触及胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块肺脏视诊：两侧呼吸运动对称触诊：两肺呼吸运动活度对称，双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第肋6间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，肺下活动度为7cm听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音语音共振无异常，无胸膜摩擦音心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动有力触诊：心尖搏动位置于胸骨角第五肋间叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下：右界（cm）肋间左界（cm）3Ⅱ32Ⅲ3.53Ⅳ6Ⅴ7听诊：心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管桡动脉：脉率58次/分，律齐，搏动无增强或减弱，两侧桡动脉搏动频率一致周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉腹部视诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波触诊：腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛及波动感未及包块脾未触及叩诊：腹部无移动性浊音，双身区无叩击痛听诊：肠鸣音正常，无振水音、未闻及血管杂音肛门与外生殖器：外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、萎管，直肠指诊未检查脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如四肢：四肢关节无红肿痛，无畸形，无杵状指（趾）神经反射：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性实验室与器械检查心电图：窦性心律HR65次/分 心电轴+75°胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常血常规未见明显异常血生化:葡萄糖6.3mmol/L 总胆固醇6.83mmol/L血流变未见明显异常摘要患者何湘萍女性，59岁，因“反复头昏2+年，再发加重10+天 ”于2011年10月20日09时00分步行入院2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。

10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化体检：T36.4℃，P58次/分，R18次/分，BP106/60mmHg，一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作，步入病房，皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未扪及头颅五官无畸形，颜面无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血，双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈静脉不充盈，颈软，气管居中，甲状腺不大胸廓对称无畸形，双侧语颤对称正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩痛四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿四肢肌力及肌张力正常神经系统检查生理征存在，病理征未引出肛门及生殖器未见异常心电图：窦性心律HR65次/分 心电轴+75°胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常。

血常规未见明显异常血生化:葡萄糖6.3mmol/L 总胆固醇6.83mmol/L血流变未见明显异常 初步诊断：1.脑供血不足 2.高胆固醇血症 3.空腹血糖受损 2012年2月9日 卢静世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂不要随意发脾气，谁都不欠你的 6。