施工管理施工安全监督基本表式.doc

附录A 施工安全监督基本表式A类表（工程监理单位用表）D-a1 工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D—a3 监理通知单D—a4 监理报告D—a5 工程暂停令D—a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D—a6—2 施工安全监督通用巡视检查记录D—a7 工程复工令B类表(施工单位用表）D—b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D—b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D—b9 监理工程师通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D—b13 节假日、夜间临时加班报审表D—a1 安全工作联系单工程名称： 编号:致（建设单位/施工总包单位)事由：内容：抄送：（施工总包单位)抄报：(建设单位）发文单位负责人（签字)日期D-a2 监理月报(安全信息)工程名称： 第 期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师 施工安全监督人员日期D—a3 监理通知单工程名称： 编号:致（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—a4 监理报告工程名称： 编号：致 （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位）存在安全事故隐患我方已于年 月 日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工) 特此报告 附件： □ 监理通知单□ 工程暂停令□ 其他项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份,主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份D-a5 工程暂停令工程名称： 编号：致（施工项目经理部)由于原因，现通知你方年月日时起，暂停部位（工序)施工,并做好下述要求做好后续工作：要求：项目监理机构总监理工程师（签字加盖职业印章）日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称： 编号:危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：① 执行工程建设强制性条文的巡视 □② 按专项施工方案实施施工的巡视 □③ 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 □④ 抽查相关特种作业人员证书 □⑤ 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡查 □⑥装拆、加节、升降过程中,禁戒线设置的巡查 □⑦装拆、加节、升降过程中,专人监护的巡查 □⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡查 □⑨ 其他问题 □存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日 期说明:本表一式一份，项目监理机构留存。

D—a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称： 编号:巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见:项目监理机构监理人员日 期说明：本表一式一份，项目监理机构留存D-a7 工程复工令工程名称: 编号：致（施工项目经理部）我方发出的编号为《工程暂停令》 ，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件经建设单位同意，现通知你方于年月日 时起恢复施工 附件：复工报审表项目监理机构 总监理工程师 (签字加盖职业印章)日期 注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1施工组织设计(专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致(项目监理单位）我单位已完成了工程施工组织设计（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查附：①施工组织设计 □②专项施工方案 □③施工方案 □施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构 总监理工程师 （签字加盖职业印章）日期 审批意见（竞对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案)：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称： 编号：致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计(方案）,现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报,请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单.危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D—b3 施工单位资格报审表工程名称： 编号：致：(监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查.如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书 □②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D-b4 分包单位资格报审表工程名称： 编号:致（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任.请予以审查分包工程部位（名称）分包工程数量分包工程合同额合计附:①.分包单位资质材料②分包单位业绩材料 ③.分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书④施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部项目经理日期审查意见:专业监理工程师日期审核意见:项目监理机构总监理工程师日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D—b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称： 编号：致(监理单位）经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称： 编号：致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期。