最新飞行事故分析与调查探讨.docx

1 绪论1.1 课题背景及目的飞机从起飞开车至着陆后关车的整个飞行过程中发生的直接危及飞机 和机上人员安全的事件造成飞行事故的原因有自然的和人为的两种自 然原因指预见不到的天气突变或飞鸟撞击等人为原因指操纵或指挥错误、 维护保障不周或暴力劫持飞机等国际民用航空组织将飞行事故划分为失 事和事故两类失事指造成人员伤亡、飞机破坏或失踪的事件；事故指尚 未达到失事的严重程度，但直接威胁飞机安全操作和使用的事件虽然将 防止事故发生摆在了首位，但同样需要重视事故原因调查，确保同类事故 不会再次发生安全是民航工作永恒的主题，是民航工作的头等大事安全事故不仅 使旅客的生命、财产受到损失，更影响到旅客对航空安全的信任度，影响 到民航事业的长远发展尽管飞行事故概率很低，但是一但发生飞行安全 事故，就将造成无法挽回的后果，人身伤亡与重大财产损失，影响到人民 群众的切身利益，也影响到社会稳定与和谐发展随着科技的飞速进步， 航空业的迅猛发展，航空安全工作迎来了新的发展和挑战对我国航空运 输安全保障能力，包括运行状况，保障手段和运行效率等方面都提出了越 来越高的要求，而快速增长的飞行量则给航空安全带来更大更为严肃的挑 战。

因此，如何对飞行事故进行调查和分析，找到确实事故原因，给出客 观公正合理的结论，采取有效解决措施以避免今后再次发生同类型飞行事 故，这是很重要的一个研究课题另一方面，人在飞行安全中也起着至关重要的地位换句话说，由于 飞机已近相当可靠，人也成为导致飞行事故的重要因素因此，探讨飞行 事故的分析与调查，很大一部分应该是对于人本身的分析与探讨人成为 航空领域最活跃的因素越来越多的航空机构组织让其安全从业人员（负 责制定事故调查程序和其他安全计划）针对人的失误这样高度复杂又常常 模糊不清的因素展开研究据国际民航组织统计，人的因素已经占到了飞 行事故致因因素的 75%左右 20世纪70年代以来，尤其是发达国家，一直把 人的因素作为航空安全的重要课题进行研究，尤其是美国，十分重视人的因素研究，其研究成果也一直居世界领先地位作为飞行员的我们，更应该努力探讨研究这个严肃的问题，从对事故 的客观冷静的分析，科学辩证的学习，从中的到启发，加强安全理念，在 今后的飞行工作中保证飞行安全，从自身做起，脚踏实地，不断探索与创 新1.2 国内外研究状况及成果1 、舱音记录器1958 年一位墨尔本工程师发明“黑匣子” 。

1908 年，美国发生了第一起 军用飞机事故此后，随着飞行事故不断发生，需要有一种追忆事故发生 过程原因的仪器二战期间，飞行记录装备仪器在军用飞机上应用 ,后来又用到民航飞机上飞行记录仪之所以被称为“黑匣子”是由于把它装进坚 固的匣子保证设备在飞机出事故后不被破坏早期的记录方式比较落后， 用的是机械记录的方法，记录在照相纸上磁记录方式发明后，才变得方 便可靠了这给飞行事故后的调查与分析给予了真实可靠并且宝贵的资料随着现代电子技术飞速发展， 人们对于飞行事故调查的准确性与还原度 有了更高的要求与渴望人们对黑匣子的要求也在不断提高制作黑匣子 的材料的耐热、耐压、耐腐蚀性，黑匣子本身对资料的安全保护性，还有 方便被搜索人员快速准确找寻的定位系统的可靠性等等，都有这很大的发 展与提高空间而飞机而言 ,甚至人们开始主张直接通过向地面无线传输数 据信号并记录 ,而不再使用飞行记录仪另外，现在的黑匣子只能记录驾驶 舱30分钟的声音信息，和当相关的飞行数据如果能在未来记录图像乃至 视频信息，甚至包括乘客座舱的信息，相信会给事故调查带来更多的便利 与资料2009 年 6月，法航航班在大西洋上空失踪后失事，这次震惊世界的空难 让搜救遇害者、搜寻黑匣子与飞机残骸的工作遇到巨大的困难。

至今飞机 黑匣子没有下落，飞机失事的原因也没有统一的说法这说明现今对飞机 失事的调查还存在很 多的盲区和不尽如人意的地方 信息技术、材料技术、 声纳技术、计算机技术等在飞行事故调查与分析的领域中还需要长足的进 步和发展2 、地图投影在飞行事故分析中的应用 随着计算机技术和图形学技术的迅猛发展，需要利用大量数据信息资 源和计算机图形学技术，将数据信息处理及分析与图形处理及描述结合起 来，建立一个用于航迹和航路的研究以及航路与航迹图绘制的系统 , 从而 使事故分析人员从大量枯燥的数据信息中摆脱出来 , 为事故调查提供一个 科学、有效的方法为了判断飞行员是否严格按照飞行计划路线飞行 , 需 要为事故调查人员提供一幅能够形象、直观、准确地描述航路及航迹的航 路航迹图飞行计划路线是规定的航路，它惯用地理坐标定位为了绘制 航路航迹图，航迹也采用地理坐标定义方式航路航迹的描述及绘制是事 故调查中必不可少的重要环节 , 地图投影理论在航路航迹图绘制中的应用 成为为事故调查人员提供用于分析事故原因的辅助工具4 、飞行事故分析三维再现系统的研究 飞行事故分析系统以三维视景仿真技术为工具， 在计算机上仿真一个真 实的飞行过程及环境。

视景仿真又被称为图形仿真，它通过计算机根据要 求生成一个与真实环境一样的或类似的场景，并控制和计算这个场景中各 个物体的姿态和位置，然后更具一个虚拟的观察视点计算形成一个个连续 的画面，最终显示在显示器或投影这样的显示设备上 在航空事故调查中， 调查人员试图通过再现事故过程，从而发现事故原因航空发达国家事故 调查机构很早就开始使用基于图形工作站的飞行图形仿真系统辅助事故调 查近年国内也有不少人将视景仿真与飞行安全及事故相结合进行研究2 飞行事故调查简介2.1 飞行事故调查机构随着航空事业的发展，涉及到飞行安全的问题越来越多，社会对安全 的要求也越来越高， 飞行事故在社会、 军事和经济上的影响也越来越突出， 事故调查的难度在增加，专业性、技术性在增强，为吸取事故教训，避免 同类事故发生，各国相继成立了专业事故调查机构1. 英国飞行事故调查机构随着第一次世界大战的结束，英国皇家飞行队和皇家海军航空兵以及 后来成立的皇家空军飞行员的伤亡多数是由飞行事故造成的为减少日益 增加的事故， 1919 年英国成立了隶属于交通部但具有独立性的飞行事故调 查科，这是世界上第一个事故调查机构，并被正式写进了 1920 年的《空中领航法》。

该法要求负责民用航空的部长制定条例，以便对英国领空或世界 各国在英国注册的飞机在空中飞行中发生的事故进行调查早期，英国的事故调查科为准军事组织，它主要处理军用飞机事故， 因为当时民用航空运输还处于初期发展阶段 1937 年，事故调查科归航空 局长直接领导随着第二次世界大战的爆发，军队发生的飞行事故直线上 升，事故调查科所处理的事故数量不足全部事故的 2%这种状况促使空军委员会负责训练的委员提出，在空军司令部内增加军官以便对事故进行初 步调查，协助事故调查科的工作从 1942 年开始，英国皇家空军开始负责 对本军种的事故进行全面调查第二次世界大战后不久，鉴于海军航空兵飞行活动有其特殊性， 1946 年皇家海军飞机事故调查处成立，有 4名军官工程师、 4名军官专家，由一 名少校领导该处有一个由 3名调查员组成的小组， 24小时值班，随时准备 到英国及欧洲各地，检查严重飞行事故1950 年，武装部队进行大裁军时， 皇家空军飞行安全处仍继续负责事故预防工作，但不具体组织事故调查，事故调查由发生事故飞机所在的司令 部组织一个调查委员会来实施皇家空军飞行安全处共有 15名军官 1957年，陆军航空队飞行安全军官编人皇家空军飞行安全处，直到 1980 年，陆 军成立了飞行安全中心，从此由该中心组织调查委员会，对陆军航空兵飞 行事故进行调查。

国防部有关事故调查与预防的资料清楚表明， 英军在这一关键领域内倾 注了大量时间和资源问题很明显，现代飞机日益复杂，价格日益昂贵， 要保持第二次世界大战以来规模较小的武装力量，飞行安全至关重要为 减少重复发生同类事故的可能性，事故一旦发生，尽快确定事故的原因同 样是十分重要的第二次世界大战之后，民航进入快速发展时期， 事故调查科转人民航部， 民航部后来改归贸易部事故调查科主要工作范围是民航，同时为皇家空 军调查委员会提供技术保障，现为英国航空事故调查局 （AAIB） ，有44人，其中飞行专业 11 人，工程专业 l5 人，飞行参数专业 4人，其他专业 14 人技 术特长为飞行记录器、海中残骸回收、爆炸事故、直升机等2. 美国飞行事故调查机构美国于1926年颁发《联邦商业航空法》 ，商业部长还负责调查并判定民 用航空失事的原因，具体实施这一职能的是商业航空局1938 年颁发《民用航空法》，在商业部内部建立了民用航空局和独立的 航空安全委员会来调查失事、确定原因及制定安全建议1940 年，国会依照《民用航空法》 在商业部内部设立了两个独立机构： 民航管理局（CAA）和民用航空局（CAB）CAB除负责制定有关经济和安全的条 例外，还负责对失事的调查。

1958 年废除了《民用航空法》 ，颁布了《联邦航空法》 ，设立了民用航空的立法体系，成立了联邦航空局 （FAA），而CAB仍保留其经济和事故调查的职能1966 年，建立了国家运输安全委员会 （NTSB） ，作为调查航空器及其他 运输失事的独立部门1974 年，安全委员会独立法案增加了 NTSB 对地面运输失事调查方面的 授权，终止了其与运输部的一切联系目前，NTSB主任和委员由总统任命， 直接接受总统和国会的领导，下设飞行事故调查局、事故预防局，负责调 查美国生产的飞机和在美国发生的严重飞行事故，以及预防事故的工作NTSB现有341人，在航空方面调查民用飞机事故和部分事故征候，并有附属 的“ NTSB事故调查员学校”，技术特长为飞行、工程、适航、航管、人的因 素美国国家运输安全委员会组织机构3. 国际民航组织《国际民用航空公约》 （ 1944年于芝加哥颁布 ）第26条失事调查规定： 一缔约国的航空器如在另一缔约国的领土内失事，并导致死亡或重伤或表 明航空器或航行设施有严重技术缺陷时，失事所在地国家应在该国法律许 可的范围内，依照国际民用航空组织建议的程序，着手调查失事情况航 空器登记国应有机会指派观察员在调查时到场，主持调查的国家应将关于 此事的报告及调查结果通知航空器登记国。

根据《国际民用航空公约》第 37条，国际民航组织理事会于 1951年4 月11日第一次通过了关于航空器事故查询的“标准和建议措施 "并定为公约 的附件13《航空器事故和事故征候调查》 现行附件 13已是经过多次更改后 于2001年通过并生效的第 9版该附件规定了缔约国“航空器事故和事故征 候调查”的“标准和建议措施” ，明确了事故、事故征候等定义，事故的通 知，调查的目的，有关各方的责任、权利和义务，调查的组织、进行和报 告等，是国际民航组织缔约国航空器事故和事故征候调杏的法律依据2.2 飞行事故调查的各个阶段1. 调查前准备在飞行事故发生后和正式调查工作开始前，事故发生所在国、事故发 生单位 （公司）、与该次飞行有关的航管及保障单位应进行紧急处置工作 负责调查的单位以及参加事故调查的人员、应邀配合调查的单位及人员应 为事故调查进行准备工作发生事故单位和 （或）事故发生所在国，以及与该次飞行有关的单位应 进行的紧急处置都有规定和预案，虽然各单位和各国可能有所区别，但主 要内容基本相同，包括：事故飞机的搜寻，机上人员的营救，事故有关情 况通报，现场保护及有关设备资料的封存等负责和参与事故调查国家 （单位 ），委派和抽调人员组成事故调查委员 会（组），准备事故调查必需的资料、用具；参加事故调查的人员根据事故 地的环境和天气情况准备服装及必需的个人用品，利用可能的最快方法尽 快到达指定地点集合。