学生问卷 (2).doc
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学生问卷 你好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答感谢合作！基本信息：姓名： 性别： 年龄： 年级： 家庭所在地： 镇 村一、选择（选择最符合的一项，在相应的选项上划∨）1在家里谁主要负责照顾你的日常生活a 爸爸妈妈 b爷爷奶奶或姥姥姥爷 c亲戚 d邻居 e老师 f其他2父母不在身边，你的感受是： a 孤独 b 稍有怨言 c无所谓 d 埋怨 e 自由3 想父母了你通常会怎么办？a 打给父母 b 和好朋友聊天倾诉 c闷闷不乐甚至哭泣 d做其他的事情来缓解比如运动、读书等 e其他 4 父母不在身边遇到困难怎么办？a 求助老师 b找亲戚朋友帮忙解决 c通过努力自己解决 d手忙脚乱不知道怎么办 e其他 5与同学发生矛盾，怎么办？a 不理他，怀恨在心 b主动与他和好，承认自己的过失c请同学老师出面调解 d忍气吞声 e其他6你周末的主要主要活动是：a写作业 b看电视 c上网 d玩耍 e其他7 你的零花钱主要用来干什么a买学习用品 b买零食 c上网 d 同学聚会 e其他8 你喜欢那一类影视作品a少儿动画 b古装武侠 c励志类 d言情类 e其他9你平时最喜欢和谁说心里话a老师 b同学 c爷爷奶奶 d爸爸妈妈 e 从来不说10你最近一段时间在学校的心情是a 愉快 b一般 c有时烦 d不愉快二、下列描述如果你觉得符合自己的情况，请在“是”选项相应的方框内打“√”，如果你觉得不符合自己的情况，请在“否”选项相应的方框内打“√”。
是 否1、我不喜欢参加学校的课外活动 □ □2、感到人们对我不友好，不喜欢我 □ □3、我常发脾气，想控制但控制不住 □ □4、总觉得别人在跟我作对 □ □5、有想伤害他人或打人的冲动 □ □6、我有一个以上的要好的朋友 □ □7、我对自己充满信心，相信经过自己的努力一定会超过他人 □ □8、在学校的时候，经常想家 □ □9、父母不了解我的学习状况 □ □10、父母不知道我想要什么 □ □11、我很烦我的母亲 □ □12、我常与父母因不同的意见而争执 □ □13、我很烦我的父亲 □ □14、爸妈打骂我时, 我十分恨他们 □ □15、我的学习劲头时高时低 □ □16、我对现在的学校生活感到不适应 □ □17、我经常生病 □ □18、我做作业的热情忽高忽低 □ □19、同学考试成绩比我高，我感到难过 □ □20、我不适应老师的教学方法 □ □21、我感到学习负担很重 □ □22、上课时总担心老师会提问自己 □ □23、学习上的困难会找同学帮忙 □ □24、上课时，经常不知道老师说什么 □ □25、学习无目标, 不知道将来去干什么 □ □26、我经常管不住自己 □ □27、我经常破坏自己或别人的东西 □ □28、我喜欢的东西一定要得到 □ □29、我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来 □ □30、我把自己喜欢东西都藏起来 □ □31、没人在时也可以拿别人的物品来玩 □ □32、对别人的好东西，我会很想拥有 □ □33、我常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气 □ □34、我经常锻炼身体 □ □35、我常常会失眠 □ □36、我睡觉时很容易做梦 □ □37、我最崇拜的人是我的老师 □ □38、我觉得最伟大的人是我的父母 □ □三、问答你现在最大的愿望是什么？为什么会有这样的愿望？。
