儿科肥胖症.ppt

营养障碍疾病小儿肥胖症小儿肥胖症 Childhood Obesity1.掌握肥胖症的临床表现及诊断2.熟悉肥胖症防治3.了解肥胖症的概念和病因，病理生理DefinitionObesity - 体内脂肪细胞增多或体积增大，与其他组织失去正常比例的一种状态脂肪含量超过正常标准的15 若以体重来计算约为身高别体重超过参照人群的20时的全身脂肪含量DefinitionofchildhoodobesitySubTitleoverweightobesity轻度：20%-29%中度：30%-49%重度：50%超过同性别同身高健康小儿标准体重的10但小于20%BMI85th但T(pQ55X)足月顺产，出生体重3680g2岁6月体重33.8kgLEP (c.298GT) N Engl J Med. 2015 Jan;372(1):48-54lBMI 51.2 2.5 l leptin : 0.010.04 mg/kg for 18 months 36.5 2.3 after 6 months28.9 3.2 after 12 months 26.9 2.1 after 18 months （Proc Natl Acad Sci USA. 2004 Mar 9）l研究与儿童单纯性肥胖相关的基因可预测儿童肥胖倾向 ,依据不同基因型对外界因子敏感差异性制定有效的治疗方案 ,从而有效地控制儿童单纯性肥胖。

与下丘脑对摄食行为的调节失控有关 腹内侧核(饱食中枢):决定停止摄食， 腹外侧核(饥饿中枢):发动摄食.脑炎之后，下丘脑疾患或额叶切除后，中枢失去平衡以致多食中枢失衡脂肪组织 游离脂肪酸 肝 VLDL、LDL 抑制肌肉组织摄取和利用葡萄糖 代偿性高胰岛素血症 抑制胰岛细胞产生胰岛素 大量的细胞因子 肿瘤坏死因子： 白细胞介素6： 血浆纤溶酶源活化抑制因子：血液粘稠度增加PathophysiologyClinicalmanifestation年龄：可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5-6岁和围青春期 症状：食欲旺盛，多食善饥，且喜甜食、高脂及零食 疲劳感，用力时气短或腿痛 l有氧运动损伤：最大耐受时间、最大氧消耗明显降低；最大心率、每分通气量、二氧化碳产量、做功量明显增高表现活动时心慌、气短，易累，不爱参加体育活动外表肥胖，体重超过同龄儿，身高和骨龄在高限皮下脂肪丰满，全身匀称性脂肪聚积，腹部、面颊、肩部最明显，腹膨隆膝外翻和扁平足体征：皮肤：紫纹、白纹，腹部、股部、腋下等处常见痤疮：面及背部常见黑棘皮症：颈部、腋窝常见女孩胸部脂肪过多应与乳房发育鉴别男孩阴茎可隐匿在大腿内侧与会阴部脂肪组织中，易被误认为阴茎发育不良 对个性、气质、性格、潜能发育及以后的能力发育、人际交往有消极影响。

如自卑、胆怯、孤独，不爱参加户外活动及集体活动心理障碍与行为问题：Growth Hormone:Thyroid Hormone:T3Adrenal Cordex:肾上腺类固醇活性增加Sex Hormone :睾酮、雌激素Insulin：内分泌变化实验室检查：一般化验l血气分析、肺功能检测：l生化：电解质、血糖、BUN、尿酸、血脂(血清TG、TC增高) 、 ALTl胸片：心脏横位l心电图：l骨龄：超速l腹部B-超：l24小时尿17-KSl皮质醇节律lACTH节律l过夜地塞米松实验l瘦素l胰高糖素lC肽、胰岛素(高胰岛素血症)l心脏超声l性激素l血GH减低，刺激试验的峰值降低实验室检查：特殊检查Complicationsl 近期并发症l 远期并发症Complications:2型糖尿病高血压血脂代谢异常脂肪肝皮肤感染股骨骨骺端滑脱(青春期)肥胖-换氧不足综合征(Pick wickian syndrom)l肥胖-换氧不足综合征(Pick wickian syndrom):胸廓和膈肌运动受限，肺换气量减少，呼吸浅快、紫绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心衰甚至死亡，可表现sleep apnea，死亡率达25。

2.远期并发症 与成人期心血管疾病（动脉硬化、冠心病）、恶性肿瘤、胆石症、脑卒中有相关性Diagnosisl先诊断是否为肥胖l再鉴别是单纯性还是继发性l必须先除外引起继发性肥胖的疾病由皮质肿瘤或增生及长期用激素引起，呈向心性肥胖(满月脸、水牛背)、生长障碍，骨成熟延迟，骨质疏松不同程度雄激素增多及高血压：皮肤紫纹、多毛、生殖器早熟血皮质醇增高、失去昼夜节律尿游离皮质醇增高，且不被DXM抑制影象学检查对病因诊断有意义1.皮质醇增多症：2.高胰岛素血症lB细胞增生，胰岛细胞瘤l反复发作空腹低血糖l胰岛素 ，血糖，酮体正常l胰腺的B超、CT、MRI有助诊断（Prader-Willi综合征）常显性遗传，基因缺陷（15q11.13）男性较多肌张力低下智力低下，肥胖，身材矮小性功能低下：隐睾、小阴茎、第二性征不出现10岁后常患2型糖尿病3.性幼稚-肌张力低下-肥胖综合征 (Froehlich syn)：由下丘脑及垂体病变引起，其体脂分布特殊、身材矮小，性腺发育障碍，第二性征延迟或不出现4肥胖-生殖无能症特殊外貌，常伴粘液水肿、皮肤粗糙、上部量大于下部量，生长迟缓，智低，表情呆滞，纳差，基础代谢低。

5.甲状腺功能减低症：蛋白多糖降解障碍，生长发育迟缓、头大、前额突、颈短、鼻梁扁平宽、唇大而外翻、舌大张口、表情淡漠、腹膨隆、肝脾大、脐疝、膝外翻、扁平足 6.粘多糖病型：Laurence-Moon-Biedl syndrom:常染色体隐性遗传，自幼开始肥胖，伴智力障碍、性发育不全(女性无月经，男性精子缺乏、女性乳房等)，视网膜色素沉着，夜盲/视力，多指趾及并指趾7.劳-穆-比综合征Treatmentl目的l原则l禁忌l方案l措施Treatment:Purpose l去除多余脂肪，维持正常生理、心理功能状态，减少并发症Treatment : Principle 减少热能摄入和增加热能消耗，使摄入的能量低于身体总消耗的能量；稳步进行l禁止采用禁食、饥饿、变相饥饿疗法l禁止短期、快速减肥或减重的治疗l禁止使用减肥药物或减肥食品l禁止使用手术治疗，或物理治疗如震荡法治疗的禁忌：l 运动处方为基础、行为矫正为关键、健康教育（包括饮食）贯彻始终，l 肥胖儿童为中心，教师、家长、医务人员共同参与，l 日常生活为主要场所、配合寒暑假集中生活训练综合治疗方案Treatment 饮食疗法 治疗措施 运动疗法 热卡：满足儿童生长发育所需， 5岁，600-800 kCal/d 5-10岁，800-1000 kCal/d 10-14岁，1000-1200 kCal/d Dietary therapy饮食原则： 早餐30%、中餐40%、晚餐30%运动类型：低强度、低冲击性、持续时间长的户外有氧运动，如散步、慢跑、爬山、羽毛球、做操，活动量适宜运动频率：每周3-5次，12周为1个疗程。

长期坚持 Excise programl持续时间：1 小时 (包括运动前的 准备活动及结束时的缓冲运动)以平均消耗热量350卡为宜l运动方式：多选择把身体进行移位的运动如跑步，距离比速度更重要l运动时间：以下午、晚上运动为好不同活动30分钟所耗热卡(cal)l游泳518卡，爬楼梯141卡，l快步走114卡，骑脚踏车92卡，l跳绳224卡，打网球175卡，l打拳225卡，看书44卡，l睡午觉24卡，去除1磅脂肪约需消耗3500卡热量运动的意义l增加热能消耗及休息时的代谢率，使体重下降l长期的适量运动，使食物的生热作用加强，增加总能量消耗，促使体重下降l降低血脂(TG与LDL，HDL)对预防冠心病有利l改善心肌代谢，提高心血管系统的适应能力l增加呼吸肌负荷能力，改善肺通气功能 心理治疗与行为矫正肥胖干预治疗需各方面共同努力正确引导、关心鼓励，发挥其主观能动性，建立坚持治疗的决心和信心 家庭中创造良好的进餐环境及运动条件强调家长参与，特别是（外）祖父母参与 学校给于肥胖儿童更多的关心，不要剥夺其运动的权利 新闻媒体加强有关“正确育儿常识教育” 的宣传Preventionl婴幼儿期: 强调母乳喂养，适时、适量的添加辅食。

避免过度喂养l学龄前期: 养成良好的饮食习惯，平衡膳食，少吃零食l青春期: 加强营养卫生及食物选择的正确指导合理安排生活l定期监测体重，早期发现，早期干预l有家族史及体重增长快者，及早饮食指导增加运动量蛋白质蛋白质- -热能营养不良热能营养不良Protein-Energy Malnutrition PEM1掌握营养不良的临床表现，分型、分度2.掌握营养不良的防治3.熟悉营养不良的病因和病理生理 概念：由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症临床特征：体重不增或减轻、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，常伴各器官功能紊乱，免疫力低下等EpidemiologylWorldwide, malnutrition is one of the leading cases of morbidity and mortality in childhoodl我国5岁以下儿童低体重率、生长迟缓率分别为7.8%和14.3%Classification消瘦型浮肿型混合型多种原因需要量增多消耗量过大消化吸收障碍长期摄入不足生长发育快速阶段 EtiologyEtiology 消化道先天畸形（唇腭裂、幽门狭窄)消化道疾病（迁延性腹泻、过敏性肠炎）慢性感染、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤较重营养不良被动：母乳不足、奶粉配制过稀、未及时添加辅食、长期以淀粉类食品为主。

主动：长期偏食、吃零食、神经性厌食Pathophysiologyl代谢异常三大营养物质、水、电解质、维生素l器官功能紊乱Pathophysiology存储组织修复、新生供能饥饿：供能脂溶性维生素类固醇激素细胞壁存储合成原料动员异生Pathophysiology存储组织修复、新生分解萎缩、功能、水肿、脂肪肝脂溶性维生素类固醇激素细胞壁存储合成原料动员异生Pathophysiology 代谢异常糖： 血糖偏低，重者可引起昏迷甚至猝死蛋白质：呈负平衡，当TP小于40g/L、AP小于20g/L时，可水肿，构型蛋白 ：器官萎缩（脑、肝、肾等）特殊功能蛋白 ：免疫球蛋白、酶、激素脂肪：合成分解 酮体血TC ,脂肪肝脂溶性维生素 、类固醇激素 Pathophysiology水、电解质紊乱脂肪消耗、低蛋白：细胞外液 能量：Na+-K+ ATP酶细胞内Na+储留 体液低渗脱水低钾、钙、低镁、酸中毒（尤其合并腹泻）体温：产热不足、散热快、血糖低等，体温偏低 各系统功能低下 消化系统：消化功能低下、腹泻 循环系统：心脏收缩力减弱、心搏出量减少、血压偏低、脉细弱 泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，尿量增多而比重下降。

中枢神经系统：精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力下降 免疫功能：免疫器官萎缩非特异性及特异性免疫功能降低，Ig降低，Tc亚群改变，OT、PHA皮试阴性，易并发各种感染PathophysiologyClinicalmanifestationClinicalmanifestation 最早表现为体重不增，以后体重下降，久者身高也低于正常 皮下脂肪减少至消失: 腹部、躯干、臀部、四肢、面颊部腹部皮脂厚度是判断营养不良程度的重要指标Marasmus(消瘦型） 皮脂大量消失时，皮肤干燥、苍白、松弛、弹性差 肌肉发育不良:肌张力下降，运动功能发育迟缓 智力落后:初期多哭、烦躁，继之呆钝，或抑郁与烦躁交替 消化功能紊乱，厌食、腹泻不同程度营养不良的临床表现 Kwashiorker 浮肿型1.早期不易发现，主要表现为淡漠或以激惹，随着病情的进展出现生长受限，易疲劳，厌食，皮下松弛，肌容积减少,肌张力降低.2.浮肿. 浮肿掩盖了体重下降，在面部四肢浮肿出现前即有内脏浮肿3.肝大脂肪侵润，肾血流量、肾小球滤过率及肾小管功能下降，后期心脏增大4.易继发各种感染，皮肤感染（受摩擦，非暴露区），留色素沉着并。