传染病报告卡(附卡).pdf

中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡( 附卡) 艾滋病、HIV感染者、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）姓名 * ：（患儿家长姓名：）身份证号：性别 * ：男女婚姻状况 * ：未婚、已婚有配偶、离异或丧偶、不详民族 * ：汉族、蒙古族、回族、藏族、朝鲜族、维吾尔族、苗族、壮族、满族、布依族、侗族、彝族、瑶族、白族、土家族、哈尼族、哈萨克族、傣族、黎族、傈僳族、佤族、高山族、畲族、拉祜族、水族、东乡族、纳西族、景颇族、柯尔克孜族、土族、达斡尔族、仫佬族、羌族、布朗族、撒拉族、毛南族、仡佬族、锡伯族、阿昌族、普米族、塔吉克族、怒族、乌孜别克族、京族、独龙族、德昂族保安族、鄂温克族、俄罗斯族、塔塔尔族、裕固族、鄂伦春族、赫哲族、门巴族、基诺族、珞巴族文化程度 * ：文盲小学初中高中或中专大专及以上接触史（可多选）*：注射毒品史、非婚异性性接触史、配偶 / 固定性伴阳性、男男性行为史、献血（浆）史、输血 /血制品史、母亲阳性、职业暴露史、手术史、其他、不详性史 * ：有、无、不详最有可能感染途径*：注射毒品、异性传播、同性传播、性接触 + 注射毒品、采血、输血 /血制品、母婴传播、职业暴露、其他、不详样本来源 * ：术前检测、受血 ( 制品 )前检测、性病门诊、其他就诊者检测、婚前检查 ( 含涉外婚姻 ) 、孕产期检查、检测咨询、阳性者配偶或性伴检测、女性阳性者子女检测、职业暴露检测、娱乐场所人员体检、有偿供血 (浆) 人员检测、无偿献血人员检测、出入境人员体检、新兵体检、强制 / 劳教戒毒人员检测、妇教所 / 女劳收教人员检测、其他羁押人员体检、专题调查、其他实验室检测结论*：确认结果阳性、替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期*：年月日确认（替代策略）检测单位*：艾滋病确诊日期*：年月日备注：中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡( 附卡) 乙肝姓名 *：（患儿家长姓名：）身份证号：性别 * ：男女HBsAg阳性时间： >6个月、 6个月内由阴性转为阳性、既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间：年月、不详本次 ALT ： U/L 抗-HBc IgM 1:1000检测结果：阴性、阳性、未测肝穿检测结果：急性病变、慢性病变、未测恢复期血清HBsAg阴转 ,抗 HBs阳转：是、否、未测备注：中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡( 附卡) 手足口病姓名 *：（患儿家长姓名：）身份证号：性别 * ：男女实验室结果： EV71 、 Cox A16 、其它肠道病毒重症患者：是、否备注：。