眼科学：视神经及视路病变.ppt

视路病变视路病变严谨 创新 仁爱 奉献第一节第一节 概概 述述 视神经是指由视盘（通常称视乳头）至视交叉的一段视觉神经，是视路的最前部分视路（visual pathway)包括从视网膜光感受器至大脑枕叶皮质视觉中枢为止的整个视觉传导通路通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶皮质视觉中枢的神经传导通路 1、视网膜光感受器的神经冲动经双极细胞传至神经节细胞 2、视神经是中枢神经系统的一部分从视盘起至视交叉前脚，全长4250mm （1）眼内段长约1mm,血供来自视网膜中央动脉分支和睫状后短动脉分支 （2）眶内段长约30mm，在距眼球1015mm处乳斑束逐渐转入视神经的中轴部血供主要来自眼动脉分支和视网膜中央动脉分支视网膜色素上皮脉络膜巩膜硬脑膜蛛网膜软脑膜绒毛膜脉管丛筛状板视网膜中央静脉视网膜中央动脉睫状后动脉睫状后短动脉 （3）管内段即视神经通过颅骨视神经管的部分，长610mm，由眼动脉供血 （4）颅内段约10mm，变异较大，长者可达23mm，血供来自颈内动脉和眼动脉 3、视交叉呈长方形，为横径约12mm，前后径约8mm，厚25mm的神经组织位于蝶鞍上方此处的神经纤维分为两组，来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。

黄斑 部纤维居于视神经的中轴部，故亦分成交叉纤维和不交叉纤维加入两组之中血供主要来自颈内动脉、大脑前动脉分支及前后交通支 视交叉与周围组织的解剖关系：下方为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方为第三脑室，周围为海绵窦，前方为大脑前动脉、前交通动脉以及鞍结节 4、视束为视神经纤维经视交叉后位置重新排列的一段神经束同侧颞下象限及对侧鼻下象限纤维腹外侧，同侧颞上象限及对侧鼻上象限纤维腹内侧，黄斑纤维背侧前段的血供来自颈内动脉与大脑后动脉的后交通支，后段血供来自前脉络膜动脉 5、外侧膝状体 视网膜神经节细胞发出的神经纤维至此与外侧膝状体的神经节细胞形成突触，换神经元后再进入视放射视网膜上部纤维居于腹内侧，视网膜下部纤维居于腹外侧外侧膝状体前部的血供来自前脉络膜动脉，后部则来自大脑后动脉 6、视放射是联系外侧膝状体和枕叶皮质的神经纤维结构分成背侧、外侧及腹侧三束来自视网膜上方的神经纤维居于背侧，下方纤维居于腹侧，黄斑纤维居于中部视放射近内囊部血供来自前脉络膜动脉，后部血供来自大脑中动脉分出的辐射动脉，这一动脉容易形成血栓 7、视皮质位于大脑枕叶皮质相当于Brodmann分区的17、18、19区 ，即距状裂上、下唇和枕叶纹状区，是大脑皮质中最薄的区域。

视皮质血供来自大脑中动脉和大脑后动脉，故枕叶受损，黄斑纤维不易受损害，出现管状视野，原因在于该处有两个来源的血液供应第二节 视野检查 视野（visual field）是指眼向前方固视时所见的空间范围相对于中心视力而言，它反映周边视力距注视点30以内的范围称中心视野，30以外的范围称为周边视野世界卫生组织规定视野小于10者即使中心视力正常也属于盲 （一）视野检查原理1、静态定量视野检查 通过视标亮度的变化来改变视标的刺激强度，视标亮度由弱至强以一定的级差逐渐增大直到被检查者能够发现视标为止，被检查者所能发现的视标亮度就是该处的视网膜光阈值2、动态定量视野检查 视标的位置可变，视标沿视野中各个半子午线由外向内移动直至被检查者能发现视标为止，并记录该点的位置（子午线上的等阈值点） （二）视野检查的方法 1、简单对比法 2、 Kestenbaum法 3、弧形视野计 动态检查周边视野的仪器弧弓的半径为33cm 4、平面视野计 动态检查中心视野的仪器，包括视屏、视标（常用2mm白色视标）及照明装置视屏与受检眼的距离为1m，为弧形视野计的3倍，故视野的缺损图形也被放大3倍，因此适合于发现较小的中心视野缺损。

5、Amsler方格检查法 主要用于检查黄斑功能或测定中心、旁中心暗点在黄斑部视网膜病变时受检者会感到直线扭曲、方格大小不等、或某处方格的线条缺失或被暗影遮盖等现象 6、Goldman视野计 即可检查周边视野，也可检查中心视野；除了动态视野检查，也可作静态视野检查 7、自动视野计 计算机控制的自动视野计主要优点是能精确地进行视网膜光阈值的定量测定，并以光阈值的改变定量地描述视野损害的程度，同时应用统计学方法对视野检查的结果进行分析处理，使结果的表达数量化 （三）正常视野 正常人动态视野的平均值为：上方55，下方70，鼻侧60，颞侧90，蓝、红、绿 色视野依次递减10 （四）病理性视野 1、周边视野的改变 （1）向心性视野收缩：常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等癔症性视野缩小，有颜色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象 （2）不规则性的视野收缩：视野呈不规则收缩，形状不一，以尖端向中心呈扇形或三角形较多见 扇形尖端位于生理盲点 扇形尖端位于中心注视点 象限盲 鼻侧视野显著收缩 颞侧视野显著收缩 （3）偏盲性收缩：以注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。

1)同侧偏盲 2)异侧偏盲 同侧偏盲中心注视点完全二等分者称为黄斑分裂，见于视交叉后视路的前部病变偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质后部疾病 2、暗点 暗点是指视野中的岛状缺损，但多位于视野的中心部 （1）中心暗点，常见于黄斑病变、球后视神经炎、中毒性或家族性视神经萎缩等； （2）弓形暗点，多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼、有髓神经纤维、视盘先天性缺损、视盘玻璃疣、缺血性视神经病变等； （3）环形暗点，见于视网膜色素变性、青光眼等； （4）生理盲点扩大，见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼等第三节 视神经疾病 视神经疾病包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病视野检查对诊断视神经及视路疾病最为重要，有定性或定位的意义 常见的视神经疾病病因包括：炎症、水肿、缺血性疾病、萎缩和肿瘤一、视神经炎 视神经炎（optic neuritis）泛指视神经的炎症、退行性变及脱髓鞘等疾病根据病变部位不同而分为眼内段的视乳头炎及球后段的球后视神经炎 （一）视乳头炎（papillitis） 其发病很急，视力障碍严重，常累及双眼 【病因】很多疾病均可引起视乳头炎，如感染、中毒、哺乳等。

有近半数的病例，用目前的检查方法还不能查出病因 【临床表现】 为双眼突然发生的视力急剧下降，一两天内视力严重障碍，甚至黑朦有时可伴有眼球转动时疼痛，少数人有头痛、头晕等感觉 眼部检查 外眼正常患者瞳孔散大，相对性传入性瞳孔障碍或称Marcus Gunn瞳孔若仅一眼存在传入性瞳孔障碍而另眼正常,或两眼传入性瞳孔障碍程度不对称,称为相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD).其特征性检查是,用相同光线交替照射双眼,一眼相对于另眼的瞳孔对光收缩幅度下降、速度减慢或继之有再散大.同时还可伴有双眼间视野、视网膜电图,视网膜或视神经功能的不对称. 眼底检查 视乳头充血、水肿，但隆起高度通常不超过23个屈光度，视乳头表面或其周围可有小出血视网膜静脉增粗，而动脉一般无改变 视野检查 可查见巨大而致密的中心暗点，周边视野向心性缩小，严重者患眼全盲 电生理检查 VEP P100波（P1波）潜伏期延长，振幅降低 【治疗】 1、去除病因 2、及时给予大剂量糖皮质激素、维生素B族药物及血管扩张剂视神经乳头炎 （二）球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 为视神经穿出巩膜后在眶内段、管内段及视交叉前的颅内段所发生的炎症。

1、急性球后视神经炎 眼部检查 瞳孔可有明显的改变 眼底检查 “病人看不见，医生查不出” 视野检查 哑铃状暗点 急性球后视神经炎多有色觉障碍 2、慢性球后视神经炎（chronic retrobulbar neuritis） 诊断与鉴别诊断 远、近视力均有障碍，且不能用镜片矫正；内、外眼检查均正常；视野检查有中心暗点；急性者可有眼球转动时胀痛；急性者可有瞳孔改变；VEP P100波（P1波）潜伏期延长，振幅降低 与屈光不正、癔症、伪盲以及眼底改变不很明显的黄斑疾病如黄斑囊样水肿等疾病相鉴别 【病因】较复杂，其常见的病因有： 1、脱髓鞘疾病 2、维生素B族的缺乏 3、中毒 4、药物 5、全身感染性疾病 6、眼部疾病 7、脑膜、眼眶及鼻窦炎症 8、代谢性疾病 9、遗传性视神经病变 【治疗】针对病因进行处理大量补充B族维生素以及对急性病例使用糖皮质激素 二、前部缺血性视神经病变 缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy）是由于营养视神经的小血管发生急性循环障碍，引起视神经局部供血不足，产生梗塞所致 分为AION和PION，前者系由于供应筛板前区及筛板区的后睫状动脉循环障碍所致；后者系由于供应筛板后至视交叉的视神经血管发生急性循环障碍所致。

【病因】 凡能引起供血障碍的疾病均可引起缺血性视神经病变 【临床表现】 多发生在中年以后，常伴有全身血管性疾病，表现为突然发生的无痛性的视力减退，视力一般轻度或中度下降 1、眼底检查视盘水肿，颜色稍淡，边界不清，隆起一般不超过3个屈光度如果双眼先后发病，即一眼视盘水肿后引起继发性视神经萎缩，另眼发生视盘水肿，呈FosterKennedy综合征表现 2、视野检查 视野改变是缺血性视神经病变的主要特征，也是确诊的重要依据表现为特征性的与生理盲点相连的扇形缺损除非累及视盘黄斑纤维束，本病视野缺损一般都绕过黄斑注视区，因此无中心暗点 3、眼底萤光血管造影 【诊断与鉴别诊断】 1、视乳头炎 2、 FosterKennedy综合征 前颅窝额叶底部的占位性病变可压迫同侧视神经引起视神经萎缩，而同时由于占位病变引起的颅内压升高引起对侧视盘水肿 3、低眼压性青光眼 【治疗】在积极治疗原发疾病的同时，给予大剂量糖皮质激素、维生素B族药物及血管扩张剂，并使用降眼压药物如乙酰唑胺，以相对增加眼内灌注压 三、视盘水肿 视盘水肿是指当颅内压或眶内压升高超过眼内压时，压力经脑脊液传至视盘处，视盘血液循环受阻，产生的非炎性水肿。

最常见的原因为颅内压增高 【病因】 1、颅内病变 2、眶内病变 3、低眼压 4、全身疾病 【发病机制】 多因颅内压升高引起 【临床表现】 一般无明显的视功能障碍典型的视盘水肿可分为四期： 1、早期，2、进展期，3、慢性期，4、萎缩期 眼底改变：早期视盘明显隆起，边界模糊，视盘表面及周围可见出血、渗出晚期可出现继发性视神经萎缩 视野检查：早期生理盲点扩大，慢性期发展至视神经萎缩时，视野逐渐向心性缩小，最后仅留一中央视岛 【诊断与鉴别诊断】 1、假性视盘水肿 2、视神经炎 3、视盘玻璃疣 【治疗】 针对病因治疗假性视乳头水肿 视盘玻璃疣视神经乳头炎四、视神经萎缩 视神经萎缩（optic atrophy）指任何疾病引起视网膜神经节细胞及其轴突发生退行性变，致使视盘颜色变淡或苍白，视功能严重障碍 【病因】 1、颅内高压或颅内炎症 2、视网膜病变3、视神经病变4、压迫性病变5、外伤性病变6、营养和代谢性疾病7、遗传性疾病8、眼内压增高 【临床表现】 视神经萎缩主要表现视力减退和视盘颜色呈灰白色或苍白 1、原发性视神经萎缩为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行性的。

2、继发性视神经萎缩原发病变在视盘、视网膜或脉络膜萎缩过程是上行性的 【诊断】根据眼底表现，结合视力、视野、色觉等检查，多可作出诊断 【治疗】针对病因治疗 五、视盘血管炎 视盘血管炎是一种非特异性的炎症 ，引起睫状动脉炎时表现为视盘水肿，称为视盘睫状动脉炎性（型，也称水肿型）；当炎症累及视网膜中央静脉，称为视网膜中央静脉炎型（型，也称静脉阻塞型） 【临床表现】多为单眼发病，好发于健康青壮年人常表现为眼前黑影或视物模糊，偶有眼球后的钝痛视力轻度减退，瞳孔正常，对光反射存在眼底检查，眼底萤光血。