女性冠心病预防指南解读.ppt

女性心血管疾病预防指南解读 广东省心血管病研究所 姚 桦,,,背 景在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因，许多国家每年死于冠心病的女性数量超过男性女性冠心病的危险因素已十分清楚，如吸烟，肥胖，高血压，糖尿病，高胆固醇血症等，但是防治女性冠心病危险因素的现状令人堪忧 本指南由美国心脏协会（AHA）、美国家庭医师协会、美国妇产科学会、美国心脏病学会基金会、胸科医师学会等机构共同颁布Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Preventionin Women: 2007 Update, Circulation March 20, 2007,﹥45岁女性中约52%患有高血压；﹥55岁女性中约40%有高胆固醇血症随着年龄的增长，女性冠心病的发病率逐渐增高；绝经后妇女患冠心病的发病率非常高，并且女性首次冠心病事件往往是致命性的因此女性预防非常重要如果女性慢性心血管疾病死亡率在10年内能降低2%，将会阻止3,600万妇女的死亡 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Preventionin Women: 2007 Update, Circulation March 20, 2007,女性冠心病的危险分层,风险状态 标准高危险 确诊冠心病 脑血管疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾疾病糖尿病10年Framingham整体风险评分>20%有危险 ≥1个主要心血管疾病风险：吸烟 食欲不振无体力活动 肥胖 特别是向心性肥胖早发心血管疾病家族史 高血压 血脂异常亚临床血管疾病证据（如冠脉钙化）代谢综合征踏车试验运动耐量下降和（或）停止运动后心率恢复异常 理想风险 Framingham整体风险评分<10%和没有危险因素并有健康的生活方式,,,,So……… What can WE do to help female reduce the chance of having heart attack？,现在…. 要如何做才能减低女性 心脏病发作的机会？,,冠心病预防的主要内容,生活方式干预健康饮食戒烟控制体重运动锻炼康复,主要危险因素干预预防性药物干预,,,生活方式干预,健 康 饮 食,应多摄入蔬菜与水果，易选全麦与高纤维食物，每周至少进食两次鱼类； （IB） 饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总量的10％，如有可能努力控制在7％以内； （IB） 饮食中胆固醇<300mg/d，严格控制饮酒；每日钠摄入量≤2.3g；尽量减少反式脂肪酸的摄入量（不超过饮食总热量的1％）； （IB） ω-3脂肪酸 作为饮食添加剂，女性冠心病患者可以服用ω-3脂肪酸胶囊（约合85—1000mg二十碳五烯酸[EPA]与二十二碳六烯酸[DHA]）。

大剂量（2-4g）服用本品可用于治疗女性高甘油三酯血症(IIbB)女性不应吸烟且应尽量避免被动吸烟对于吸烟的女性应采取各种措施戒烟，如戒烟咨询、尼古丁替代、行为疗法等(IB)戒 烟,,,,Cigarette Smoking Cessation : Risk of Non-fatal MI,,,控 制 体 重,肥胖者常伴有血脂异常，高血压以及胰岛素抵抗 Framingham研究显示肥胖与心血管死亡率独立相关控制体重的目标：BMI在18.5~24.9kg/m2；腹围<35英寸（IB）,,,,每日应保证最少30分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IB)需要减轻体重者每日至少保证60-90分钟的中等强度体力活动（例如快步行走）(IC)运 动 锻 炼,,,,康 复,近期患急性冠脉综合症或接受介入治疗者、发生的心绞痛或慢性心绞痛、 近期发生脑血管事件、 外周动脉疾病的女性，应推荐在医生指导下进行以家庭或社区为基础的康复锻炼程序（IA）有心力衰竭症状且LVEF<40％者也推荐上述康复训练过程IB）,治 疗抑 郁,抑郁显著增强预后不良风险，而且是健康生活方式最大障碍对于患有冠心病的女性患者应考虑作抑郁症筛查，并视情况给与干预(IIa类，B级),主要危险因素干预,降脂治疗,冠脉事件与他汀降低LDL-C水平的关系,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,,,,,,,,,,,,,,,,,25 20 15 10 5 0,S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗,发生CHD事件的患者比例％,TNT：阿托伐他汀80 mg,,,,,,,,,,,,,TNT：阿托伐他汀10 mg,辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀,,,,Screening,TNT,LDL-C, mg/dL (mmol/L),90 (2.3),110 (2.8),130 (3.4),150 (3.9),170 (4.4),190 (4.9),210 (5.4),70 (1.8),,血脂与脂蛋白水平 ——最佳水平与改善生活方式,应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标：LDL-C50mg/dL甘油三酯<150mg/dL非HDL-C<130mg/dL（IB）如果是高危女性，或存在高胆固醇血症，其饱和脂肪酸摄入量应低于饮食总热量的7%，胆固醇摄入量<200mg/日（IB）。

降 脂 目 标,已患冠心病或其他动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病、或10年冠心病风险>20%的女性，应LDL-C<100mg/dL （IA）极高危的女性冠心病患者，应LDL-C<70mg/dL存在多重危险因素或十年冠心病风险为10-20%者，在改善生活方式同时可以应用降脂药物将LDL-C降至130mg/dL以下（IB）如果经过生活方式改善，其LDL-C仍≥160mg/dL且存在多重危险因素，即便其十年冠心病风险<10%，仍应启动降脂药物治疗（IB）在改善生活方式以后，无论其是否存在冠心病或其他危险因素，若LDL-C≥190mg/dL即应启动药物治疗（IB）低HDL-C或非HDL-C升高的 高危女性的药物治疗对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高的高危女性，可以使用烟酸或贝特类药物治疗（IIaB）低HDL-C或非HDL-C升高的 其他危险程度女性的药物治疗对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高且存在多重危险因素、十年冠心病风险10%-20%的女性，可以使用烟酸或贝特类药物治疗（IIb）降糖治疗,女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗（IB），若无显著低血糖，应将糖化血红蛋白控制在7%以内（IC）。

糖尿病的进展过程,HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; ESRD = end-stage renal disease. Adapted from Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18.,死亡,,糖尿病的危害,合并糖尿病的冠心病患者和非糖尿病的冠心病患者相比，死亡率增加2~5倍80%的2型糖尿病患者死于心血管并发症芬兰人群随访研究表明，冠心病合并糖尿病患者7年间致死性/非致死性心梗的发生率达45%积极控制血糖 很重要！,降压治疗,,血 压 ——最佳水平与改善生活方式,鼓励通过改善生活方式（如控制体重、增加体力活动、限制酒精摄入、限制食盐摄入、增加新鲜水果与蔬菜摄入、以及低脂饮食）将血压控制在理想范围内（<120/80mmHg）（IB）降压药物治疗,如果血压超过140/90mmHg，合并糖尿病或明显肾脏损害者超过130/80mmHg时，即应启动药物治疗若无禁忌证，多数患者可首选噻嗪类利尿剂，除非有使用其他降压药物的强制适应证。

高危女性患者应选用β-受体阻滞剂及/或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，如血压不能达标可加用噻嗪类利尿剂或其他降压药物（IA）预防性药物干预,阿司匹林,高危患者：若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林(75-325mg/日)治疗（IA）若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（IB）其他危险程度或健康女性：年龄≥65岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次其预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险（IIaB）年龄<65岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超过由此所致的不良反应（IIbB）阿司匹林在冠心病一级预防中的应用,五项大型随机研究： BMD (British Male Doctors’ Trial) PHS (Physicians Health Study) TPT (Thrombosis Prevention Trial) HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) PPP (Primary Prevention Project)除BMD外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著降低心梗的发生,β-受体阻滞剂,只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的左室功能不全的女性患者均应无限期使用β- 受体阻滞剂（IA）。

-受体阻滞剂治疗冠心病的机制,N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂,恶性循环理论 神经内分泌机制,β－受体阻滞剂在心血管疾病 治疗中作用, 降低交感神经活性 存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值 稳定冠状动脉斑块 通过抑制脂肪分解、导致心肌代谢以利用葡萄糖为主，降低心肌耗氧量,ACEI与ARB,若无禁忌证，所有心肌梗死后、心力衰竭、左心室射血分数≤40%或患糖尿病的女性患者均应使用ACEI(IA)上述患者若不能耐受ACEI，可选ARB替代治疗（IB）血管紧张素II下降/缓激肽上升,ACE抑制剂的作用机理,抗动脉粥样硬化作用 斑块破裂减少 血管内皮功能改善 增强纤溶功能 调节神经体液因素引起的动脉收缩 左室肥厚下降,醛固酮拮抗剂,对于左心室射血分数≤40%的有症状的心力衰竭女性患者，已经接受治疗剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗且无显著肾功能不全与高血钾者，可以使用醛固酮拮抗剂（IB）在女性冠心病或心肌梗死预防中 无效甚至有害的干预措施,停经后治疗：激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不 推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIA）抗氧化剂：抗氧化剂（如维生素E、C、以及胡萝卜素）不推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIA）。

叶酸：不推荐叶酸、维生素B6与B12用于冠心病的一级与二级预防（IIIA）阿司匹林：65岁以下女性预防心肌梗死不推荐为65岁以下健康女性常规服用阿司匹林预防心肌梗死（IIIB）将女性冠心病预防进行到底！,上医医未病 中医医将病 下医医已病,--黄帝内经,谢谢!,。