2022血压2022课件.ppt

动态血压监测及临床应用1.动态血压监测进入临床应用已超过年；早期接受有创方法直接测量动脉血管内压力，但很快就有了无创的袖带式动态血压监测仪器，并快速在很多国家的各类医疗机构普及开来；背背 景景2.年英国高血压指南明确建议，诊室血压在 （）范畴内的高血压均需经动态血压监测确诊后，才能启动降压治疗；动 态 血 压 监 测（ambulatory blood press monitoring,ABPM）是一种具有监测有用价值并优于常规血压测量的检测方法，更能精确地反映一天中血压的波动，对高血压的诊断，治疗，预后和争论具有重要意义；在欧美，已经被认为是诊断高血压，药物治疗成效和靶器官损害等的抱负手段；我国已明确将动态血压诊断和应用纳入中国高血压防治指南 2021；动动 态态 血血 压压 监监 测测3.可以测量一个人日常生活状态下的血压；可以测量轻，中度体力活动状态下的血压，可以测量睡眠过程中的血压，可以发觉“隐匿性高血压”，包括特定时段的高血压，如“单纯夜间高血压”；这些很常见的诊室血压无法识别的“隐匿性高血压”，也与心血管大事亲密相关；可以发觉在服用降压药物的患者中“隐匿性未掌握高血压”，指导治疗；动态血压监测动态血压监测4.24h动态血压监测临床适应证动态血压监测临床适应证适用证适用证目标人群目标人群强适应证强适应证发现白大衣性高血压现象发现白大衣性高血压现象未治疗者中的白大衣性高血压未治疗者中的白大衣性高血压已治疗或未治疗者白大衣效应已治疗或未治疗者白大衣效应已治疗者假性难治性高血压已治疗者假性难治性高血压发现隐蔽性高血压现象发现隐蔽性高血压现象未治疗者中的隐蔽性高血压未治疗者中的隐蔽性高血压已治疗者隐蔽性未控制高血压已治疗者隐蔽性未控制高血压发现异常的发现异常的24h效应形态效应形态白天高血压白天高血压午休或餐后低血压午休或餐后低血压夜间高血压夜间高血压夜间血压下降情况夜间血压下降情况/单纯夜间高血压单纯夜间高血压降压疗效评估降压疗效评估评估评估24h血压控制情况血压控制情况发现真正难治性高血压发现真正难治性高血压其他适应证其他适应证评估清晨血压或血压晨峰评估清晨血压或血压晨峰筛查或随访阻塞性睡眠呼吸暂停筛查或随访阻塞性睡眠呼吸暂停评估血压变异增大评估血压变异增大评估儿童与青少年高血压评估儿童与青少年高血压评估妊娠高血压评估妊娠高血压评估老年高血压评估老年高血压评估高风险高血压评估高风险高血压发现动态低血压发现动态低血压发现帕金森病血压形态发现帕金森病血压形态评估内分泌性高血压评估内分泌性高血压5 ABPM 的定义定义：患者在进行正常的日常活动（包括睡眠）时，定期测量血压超过 24 h，报告日间，夜间，清醒，睡眠（假如记录）时的平均动脉压，收缩压，舒张压和昼夜节律；一般白天每 15 min 或 30 min 记录一次，夜间每 60 min 记录一次；6.ABPM诊断标准目前，ABPM 的诊断标准尚无一样结论，不同国家指南标准一般是依据本国统计学数据制定的；美国 JNC 7 的标准：清醒时平均血压135/85 mmHg，夜间平均血压120/75 mmHg；欧洲ESH2021 的标准：24h平均血压130/80 mmHg，日间平均血压 135/85 mmHg，夜间平均血压 120/70 mmHg；日本JSH2021的标准：24h平均血压130/80 mmHg，日间平均血压135/85 mmHg，夜间平均血压120/70 mmHg；7.我国颁布的中国高血压防治指南我国颁布的中国高血压防治指南 2021中的标准：中的标准：24 h平均血压平均血压130/80 mmHg，日间平均血压，日间平均血压135/85 mmHg，夜间平均血压夜间平均血压120/70 mmHg；全部患者血压数据均参考高血压指南（全部患者血压数据均参考高血压指南（2021修订版）标准进行评估；相应修订版）标准进行评估；相应的的24 h动态血压诊断高血压标准：动态血压诊断高血压标准：24h血压平均值血压平均值130/80mmHg,白天血压平白天血压平均值均值135/85mmHg，夜间血压平均值，夜间血压平均值 125/75mmHg.诊断结果判定标准：诊断结果判定标准：如患者夜间血压下降率如患者夜间血压下降率10%，可判定其血压昼夜节律为正常（杓型患者），可判定其血压昼夜节律为正常（杓型患者），如患者夜间血压下降率如患者夜间血压下降率10%，就血压昼夜节律为反常（非杓型患者），血压，就血压昼夜节律为反常（非杓型患者），血压负荷值负荷值10%就为正常，血压负荷值就为正常，血压负荷值10%就说明存在反常，血压负荷增重；就说明存在反常，血压负荷增重；ABPMABPM诊断标准诊断标准8.ABPM 的昼夜节律生理情形下，典型血压节律呈“双峰一谷”模式，早晨醒后血压渐高，6:00-8:00 为第一峰，此后下降 并趋于稳固，下午 4:00-6:00 为其次峰，夜间 2:00-3:00 血压最低；昼夜节律变化分为 4 型：勺型，即夜间血压较日间下降10%；非勺型，夜间血压较日间下降20%；9.血压的波动类型1，杓型血压，杓型血压2 2，非杓型血压，非杓型血压3 3，超杓型血压，超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%20%20%典型血压节律呈典型血压节律呈“双峰一谷双峰一谷”10.ABPM的临床应用一，在高血压诊断中的应用1.诊断“白外套高血压”，发觉隐匿性高血压：白外套高血压（white coat hypertension,WCH）是患者仅在诊所内测得血压上升，而诊所外或多次ABPM 正常现象；临床工作中对在不同时间内至少 3 次诊所血压140/90 mmHg，而 ABPM至少2次监测血压正常，同时无靶器官损害者应高度怀疑WCH；诊断 WCH 的首选和最常用的手段是ABPM；人群中有一类与 WCH 相反的患者，他们诊室血压正常，但ABPM 高于正常，这类患者称为隐匿性高血压或反WCH；同WCH一样，该类患者只有通过 ABPM 来诊断；11.白外套性与隐匿性高血压的诊断标准血压类型血压类型诊断标准诊断标准白大衣性高血压白大衣性高血压未治疗且诊室血压未治疗且诊室血压140/90mmHg,140/90mmHg,而且动态血压而且动态血压24h24h均值均值130/80130/80或清醒均值或清醒均值135/85 135/85 或睡眠均值或睡眠均值120/70 120/70 或家庭血压或家庭血压135/85mmHg135/85mmHg隐蔽性高血压隐蔽性高血压未治疗且诊室血压未治疗且诊室血压140/90mmHg140/90mmHg而且动态血压而且动态血压24h24h均值均值130/80130/80或清醒均值或清醒均值 135/85135/85或睡眠均值或睡眠均值 120/70120/70或家庭血压或家庭血压 135/85mmHg135/85mmHg隐蔽性未控制高血隐蔽性未控制高血压压已治疗且诊室血压已治疗且诊室血压 140/90mmHg,140/90mmHg,而且动态血压而且动态血压24h24h均值均值 130/80130/80或清醒均值或清醒均值 135/85 135/85 或睡眠均值或睡眠均值 120/70 120/70 或家庭血压或家庭血压 135/85mmHg135/85mmHg12评判血压反常波动高血压患者的血压水平受血管压力感受器和（或）自主神经功能影响而出现多种血压类型，且常随体位转变，如体位性低血压，阵发性高血压，早晨高血压，单纯收缩期高血压，药物性低血压等；ABPM 监测患者日常状态下，不同体位和服药后的血压变化，明确这类患者的诊断，目前已使用 ABPM 来明确老年高血压患者低血压的诊断；ABPM 对体位性低血压检测的阳性率可高达 74%，并且可以从当日未显现低血压症状的患者中检出；13.早晨高血压是高血压患者的一大特点，即晨峰现象，早晨 6:00-10:00 间的血压突然上升，而随机血压监测无法发觉晨峰；嗜铬细胞瘤患者血压夜间反而上升，与原发性高血压昼夜节律差异最大，肾性高血压昼夜节律明显减弱,收缩压和舒张压夜间血压下降值明显小于原发性高血压,并且肾性高血压节律变化是随着肾功能恶化而逐步消逝的,ABPM 技术结合临床病史，体征及试验室检查可较简洁地做出高血压临床类型的诊断，夜间血压不下降提示有继发性高血压的可能性；晨峰现象是心血管疾病的独立危急因素，在非高血压患者和血压掌握良好的高血压患者中，晨峰现象也独立于 24 h 血压，是心血管疾病的独立危急因素；清清 晨晨 高高 血血 压，晨峰现象压，晨峰现象14.晨 峰 现 象2021 年中国高血压指南强调了动态血压检查的重要性，通过动态血压检查可以发觉血压昼夜节律紊乱，如晨峰血压上升，非杓型，反杓型等；目前晨峰现象的缘由尚不明确，可能的缘由有：交感神经系统激活，肾素-血管紧急素-醛固酮系统激活，基因的影响，其他内分泌体液因素及血液流变学变化；近年来，多数争论说明血压晨峰与靶器官损害有明显相关性；有晨峰现象患者发生脑血管大事的风险性增加，目前已经有一些评估晨峰现象与动脉硬化的报道；马淑云等发觉，与无血压晨峰的高血压患者比，具有晨峰现象的高血压患者左室厚度和颈动脉硬化更显著；15.心血管大事的高峰发生于早晨醒后至上午时间段内,与早晨醒后的血压高峰时间吻合,早晨高血压的争论越来越成为高血压争论领域的一个热点有很多争论通过植入埋藏式除颤器去探测这些传导节律紊乱后发觉,室性心律失常高峰期在上午6一12时之间,谷值在凌晨“Falmmgham心脏争论中的5209名患者死亡时间的分析发觉川:心脏性猝死的高峰时间在上午7点至9点,这段时间内猝死的危急度较其它时间至少高出70%16.Raffaele等发觉早晨血压高的患者QT间期显著延长,QT离散度(QTd)增加“QTd是反映心肌复极时间的总变异性,QTd越大心肌复极时间的变异性越大”早晨血压的波动可能因QT延长诱发室性心律失常而增加了猝死发生的几率,这需要大规模的临床争论证明；“随着早晨高血压与各种心血管疾病或大事的具体争论的增多,改善高血压病患者长期预后有很深远的意义”；17.夜间血压与病死率风险夜间血压是心血管疾病发病率和病死率最重要的推测指标，睡前服药可更有效地降低夜间血压，复原昼夜节律的杓形；Ben-Dov等进行了一项 3957 例病例的前瞻性争论，主要争论睡眠时血压(包括夜间睡眠与午间睡眠)与全部死因患者病死率之间的关系；通过对病死率风险比的比较，认为睡眠时动态血压较清醒时动态血压更能推测病死率风险，不管是收缩压仍是舒张压，昼夜节律出现非杓形转变都预示病死率风险的增加，即使接受了降压药治疗，昼夜节律没有复原杓形，也预示着病死率风险比的增加；18.夜间血压与血管动脉硬化生理状态下，血压有节律性变化，典型表现为双峰一谷，这种昼夜节律方式对适应机体活动和爱护心血管结构与功能有重要意义；夜间血压高，血管动脉硬化越明显，连续性血压增高，血管长期处于高血压状态，连续较长时间时会导致血管的功能和（或）结构转变，导致动脉硬化和（或）动脉硬化斑块的形成，并最终在心，脑，肾，眼底等对氧敏锐的器官中导致严峻的血管并发症；患者血压需要掌握在一个中意平稳的水平，同时保持血压正常节律；19.ABPM 与 靶器官损耗 （TOD，target organ damage）高血压患者昼夜血压差值缩小，节律转变，夜间血压下降幅度减小，生理节律波动消逝，使心，脑，肾等靶器官长时间处于高血压水平的冲击，导致靶器官损害；24 h 平均动态血压和日间及夜间动态血压均值比较精确地反映出患者血压状态，能精确地反映高血压病 TOD 状态；20.ABPM 与 靶器官损耗（1）ABPM 与 心脏损害：目前已经熟识到，血压水平与心血管疾病的危急呈连续性相关，即血压对冠心病发病的作用是连续的；文献报道，日间血压均值与心脏左室重量指数呈正相关，夜间血压均值与左室后壁厚度，室间隔厚度和左室重量指数均有很好的正相关；通过 ABPM 获得的晨间收缩压成为推测左心室重量指数（LVMI）指数的独立变量；21.慢性肾脏病患者的血压未被严格掌握，其。