孕期甲状腺疾病课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,妊娠期甲状腺疾病,张险峰,杭州市第一人民医院,Outline,妊娠期间的甲状腺生理,妊娠甲状腺毒症,妊娠期间的,Graves Disease,甲状腺机能减退,产后甲状腺炎,H-P,-Thyroid,Axis,循环中的甲状腺激素,T4 and T3,与蛋白高度结合,Thyroid binding globulin(TBG)(70%),Transthyretin(TBPA),Albumin,SHBG,Unbound,Free T4(0.02%),Free T3(0.3%),Thyroxine,binding globulin(TBG),雌激素导致TBG sialylation 增加,肾脏去除下降，半衰期延长,(from normal 15 minutes,increased to 3 days),T3 T4增加，,Prefer FT3 and FT4 assay,甲状腺激素去除,脱碘酶,Type 1 liver,kidney,thyroid,converts T4 to T3,Type 2 -pituitary,brown fat,brain converts T4 to T3,Type 3 placenta brain and skin,converts T4 to rT3 and T3 to T2,碘需求增加,GFR增加,碘的肾脏去除增加,胎儿的虹吸作用,WHO:RDA 200 ug/day during pregnancy,甲状腺激素需要量增加,碘去除增加,T4和碘跨胎盘转运,胎盘对T4的降解,Hcg,的甲状腺刺激作用,Alpha 亚单位相同TSH,hCG,FSH and LH,Beta亚单位相似TSH and hCG,HCG 刺激 TSH 受体,1/10000 of TSH,正常妊娠时的甲状腺功能,TSH 被抑制，hCG are highest at 8-12 weeks,Free T3 or T4 明显升高(hCG were maximal),TSH suppressed,18%in first trimester,5%in second trimester,2%in third trimester,Glinoer J of Clin Invest 1993,对应的化验室检查改变,生理改变,TBG增加,早期hCG,容量扩张,3型脱碘酶增加,甲状腺增大,碘去除增加,化验室检查,T4 and T3升高,FT4 升高和TSH下降,T4 and T3 总量增加,T4 and T3 降解增加,Tg升高,碘缺乏易导致激素合成下降,胎儿个体发育和生理,甲状腺器官发育，胎儿的甲状腺开始合成激素,10 12 weeks,母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶,3,转化,T4 to T3,T3,依赖的,CNS,发育,Thyroid Hormones and Fetal Brain Development,突触发生,轴突和树突生长,髓鞘形成,神经移行,甲状腺机能亢进症,Etiologies,Clinical presentations,Diagnosis,Maternal and fetal consequences,Therapeutic options,流行病学,Occurs in 1-2/1000 pregnancies,孕期甲状腺机能亢进病因,Graves Disease,Gestational Thyrotoxicosis,Hydatidiform mole,Silent Thyroiditis,Multinodular Toxic adenoma,Subacute thyroiditis,Iatrogenic hyperthyroidismIodine induced hyperthyroidism,病例,1,Wang,，,25,Y,，孕,10,周,频繁恶心，呕吐,1,周，胃镜正常,PE:,甲状腺,1,度，无眼征，无震颤，,HR 90,FT3 RIA 4.74 pmol/l(4.2-12),FT4 RIA 25 pmol/l(8.8-33),TSH IRMA 0.08 uIU/ml (0.35 5.0),TSH,被抑制的临床情况,1,甲状腺激素过多,Graves Disease,高功能甲状腺结节,妊娠剧吐,葡萄胎,妊娠早期,TSH,被抑制的临床情况,2,甲状腺激素正常或减少,甲亢被治疗,下丘脑或垂体疾病,严重的非甲状腺疾病,TSH,被抑制的临床情况,3,甲状腺炎(usually subacute),药物因素,L-T4 or T3 过量,多巴胺,糖皮质激素,生长抑素治疗的反响,妊娠剧吐,孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体丧失和电解质平衡紊乱。

60%有TSH下降,50%有FT4升高,15%有FT3 升高,(Goodwin 1995;JCEM 75:1333-1337),相关问题,无需抗甲状腺治疗,呕吐不一定与甲状腺毒症有关，而与,hCG,导致的高雌激素有关,动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，,20,周后仍有甲状腺毒症，需要考虑,Graves disease,可能,妊娠甲状腺毒症,一过性,病症常在诊断10周后缓解,hCG 导致，抗甲状腺抗体阴性,无甲状腺肿，,孕20 周后缓解,无眼征,病例,2,Liu,，,30 Y,，孕,12,周,心悸，体重减轻，自妊娠起,PE:BP 140/90,PR 110,上睑挛缩,甲状腺弥漫肿大，血管杂音，手颤,FT3 RIA 15 pmol/l(4.2-12),FT4RIA 55 pmol/l(8.8 33),TSH-IRMA 0.002 uIU/L(0.35-5.0),TRAb+,诊断,Graves,病,高代谢症群,甲状腺肿伴杂音,眼征,T3,，,T4,升高，,TSH,下降,RAIU,升高,(,孕妇禁止,),甲状腺抗体升高,TRAb,阳性,甲亢的妊娠并发症,母亲,先兆子痫,(14,%if untreated vs 6%for treated),妊高症,胎盘破裂,充血性心衰,(63,%if untreated),早产,(88,%if untreated;25%partial treatment 8%if adequate treatment,),贫血,流产,甲亢危象,甲亢的妊娠并发症,胎儿,宫内生长缓慢,死胎(50%if untreated,16%partial treatment),胎儿/新生儿甲亢,治疗,PTU,favored,MMI,与先天性皮肤发育不良有关,(Mandel 1994 Thyroid 4:129-133,),PTU,蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘,NO RCT,研究,起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量维持,FT4,在上,1/3 of the normal range to slightly elevated,。

在孕晚期，,30%,患者可以停用抗甲状腺药物指南推荐,每月检测孕母甲状腺功能,26-28周检测TSI,胎儿的超声，26-28周TSI阳性的胎儿，特别关注心动过速的胎儿如果需要大剂量PTU600 mg/day,MMI.40 mg/day)或不能耐受ATD 治疗，考虑手术病例,3,Ma,，,32Y,，孕,8,周,易疲劳，发现高血压高,3,年前因甲亢同位素治疗,，现服,L-T475 ug/day.10,周前甲功正常,.,PE:BP 145/95,PR 70,无甲状腺肿,FT3RIA 3.8 pmol/L (4.2 12),FT4 RIA 8.8 pmol/l(8.8 33),TSHIRMA 25 uIU/ml(0.35 5.0),甲状腺功能减退症的诊断,病症非特异,疲乏，怕冷,体重增加,便秘,水肿,TSH 是筛查的一线指标,甲状腺机能减退的妊娠并发症,母亲,妊高症,22,%in overt,15%in subclinical,7.6%in general population,先兆子痫,产后出血,贫血,31,%in overt,0%in subclinical,胎盘破裂,18,%in overt,0%in subclinical,甲状腺机能减退的妊娠并发症,胎儿,过小22%in overt,9%in subclinical,6-8%in general population,死胎 56%in overt,6%in subclinical,先天性甲状腺机能减退抗体相关,认知功能障碍,身体发育障碍,妊娠期的甲状腺替代治疗,妊娠期需要量增加,增加,45,%,(,12 patients)Mandel,et,al NEJM 1990,增加,67,ug/day,另一个研究,在孕早期就要增加，持续整个孕期,剂量调整,临床甲减起始剂量100-150ug/day或者 2 ug/kg,孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥本甲状腺炎加25%,亚临床甲减，50-100ug/dayTSH10),调整剂量，TSH 高但 1020 add 100,指南推荐,建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐的参考值。

2021年ATA指南提出三期标准，CSE2021推荐,T1期0.12.5mIU/L；,T2期0.23.0mIU/L；,T3期0.33.0mIU/L,如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理其他本卷须知,单独服药，铁剂、钙剂要间隔,6,小时以上,4,周复查甲功调整剂量,产后减量至孕前，产后,6,周复查甲功,参照指南,2021 妊娠和产后甲状腺疾病诊治和处理ATA,2021 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 CSE,2021 妊娠甲状腺疾病临床指南 ACOG,Thank You!,。