
双向转诊登记表(共3页).doc
3页精选优质文档-----倾情为你奉上xx医院双向转诊登记本 科2013年xx医院双向转诊登记表时间上∕下转患者姓名性别年龄家庭住址诊断就诊或住院科室转诊(接收)医疗机构转诊(接收)医师签字注:1、“上∕下转”栏中,如上转至我院的病人请填写“上转”,如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”;2、“就诊或住院科室”栏中,如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室,如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室;3、“转诊(接收)医疗机构”栏中,如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构,如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构;4、“转诊(接收)医师签字”栏中,如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字,如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字;专心---专注---专业。
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