无创正压通气失败病例讨论-武汉.ppt

无创通气治疗临床案例分享,Richin Wen,2014-03-13,HHS Healthcare Philips,呼吸系统的解剖与功能 机械通气的治疗目的 无创通气的成功要素 无创通气临床案例分享,,鼻,口,,,喉,,,,,气管,右肺,左肺,,左右支气管,,上呼吸道,,下呼吸道,脑（神经系统）,膈肌（呼吸肌肉）,脊髓（神经系统）,,,,,,正常人的呼吸系统,呼吸系统的通气功能,肺通气量和肺泡通气量 1.每分通气量(minute ventilation volume) ：每分钟吸入或呼出的气体量（基础状态下测定） 平静呼吸时，正常约为6—8L／min,随机体代谢水平提高而增加 每分通气量＝潮气量×呼吸频率Eg：500ml*12次/min=6L/min 2.无效腔 生理无效腔=解剖无效腔+肺泡无效腔,解剖无效腔,,,,呼吸频率 潮气量 肺通气量 肺泡通气量 (次/min) (ml) (ml/min) (ml/min) 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200,,肺通气量和肺泡通气量,由此看出，深而慢呼吸比浅而快呼吸好。

深而慢,浅而快,正常,呼吸系统的通气功能,3.肺泡通气量(alveolar ventilation)：每分钟进入肺泡进行气体交换的气体量 正常约为４.2L/min 肺泡通气量=（潮气量 - 无效腔气量）×呼吸频率=(500-150)×12=4.2 L/min,气体分压差,肺泡气、血液及组织中的气体分压［kPa（mmHg)］,PO2,PCO2,肺的换气功能,,正常人的呼吸相关血气指标,临床常见的两类换气功能衰竭呼气末肺泡容积（FRC）↓、弥散面积↓ 肺血流量↓ 主要表现为Ⅰ型呼吸衰竭,肺换气功能衰竭,肺通气功能衰竭,肺通气可以看作是动力克服阻力的过程 呼吸系统的弹性回缩力是 吸气的阻力 呼气的动力 动力不足 和/或 阻力增大 均可导致通气功能衰竭 主要表现为Ⅱ型呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰为低氧血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低 Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)机械通气的概念,呼吸?呼吸机？ 通气：气体的吸入和排出 换气：由肺泡完成与肺毛细血管之间的血气交换，让血红蛋白 结合O2，排出CO2 对于病人自己不能维持机体生理机能所必需的气体交换功能，机械通气是一种能够有效地替代病人所丧失通气功能的方式。

通过呼吸机来实现机械通气的目的,呼吸支持 —— 维持正常的通气 呼吸治疗 —— 纠正通气衰竭，间接纠正换气衰竭 最终的作用是提高氧分压（PaO2）并维持正常和降低二氧化碳分压（PaCO2）,应用指征的对比,有创 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差 需要保护气道 肺部感染严重 全身状态差,无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好 没有无创通气的禁忌症,无创和有创机械通气的区别,Inspiration,Exhalation,Inspiration,Exhalation,12,无创和有创机械通气的区别,采用气动电控或电动电控 （空气压缩机或涡轮）,一般采用电动电控（涡轮）,无创通气的适应症,NIV: 传统适应症（A级),STRONG EVIDENCE COPD急性期 心源性肺水肿 免疫抑制 COPD病人拔管失败,,不断增加的证据 哮喘 肥胖低通气 手术后通气 拒绝插管 临终关怀 ……,,14,NIV: 新兴适应征,呼吸停止 血流动力学不稳定 严重低氧血症（PaO245 mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20） 无法保护气道 分泌物过多 不合作或燥动 适度镇静有助于此类病人 不能配戴面罩 近期做过上呼吸道或胃肠道手术,无创通气的禁忌症,无创通气的成功因素,一、选择合适患者连接面罩 二、关注人—机协调性 三、监测与参数调节,病人,医务人员,,,技术,技巧,正确 的面罩,无创机械通气成功的因素,选择合适患者连接面罩 尺寸、大小、材质,,正确 的面罩,无创机械通气成功的因素,正确的 设备,关注人-机协调性 带有漏气补偿功能的呼吸机 能够在漏气情况下也有良好的人机同步 正确的维护,总漏气=可允许漏气+非允许漏气,无创机械通气成功的因素,正确的 认知,监测与参数调节 使用正确的通气模式和设置 密切监测前1-2小时 1. 观察患者 患者主诉 心率、呼吸频率 呼吸困难缓解 动态监测SpO2 2. 查血气 及时进行参数调整,无创机械通气成功的因素,正确的 认知,监测与参数调节,,常见模式：,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式，常用于I型呼衰和OSAS患者 其它模式：S, T, PC，AVAPS，…,,,,BiPAP® 波形（双水平正压通气）,正确的 认知,无创机械通气成功的因素,正确的 认知,监测与参数调节,,,设置初始通气参数* 模式: S/T IPAP: 6-10mH2O, EPAP: 4 cmH2O BPM: 8-12次/分 Ti：1.0-1.5秒,IPAP设置* 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够， 病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调； IPAP一般12-20cmH2O EPAP设置* 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上， 病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O 频率设置 * 当病人可能出现窒息时确认设置了备用频率 频率设置太高的问题 呼吸由备用时间触发和切换 人机不同步,*参数设置仅供参考,,无创通气临床案例,患者，女，69岁 主因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重半月”入院 高血压病史8年，口服降压药治疗 吸烟史30余年,病史,入院查体与辅助检查,T 38.2℃，P108，R28，Bp141/90 神清，面型瘦削，缺齿，唇甲紫绀，双肺叩诊过清音，可闻及干湿啰音，双下肢轻度指凹性水肿 血气分析（不吸氧）：pH 7.36，PaCO2 59mmHg，PaO2 54mmHg 血常规：WBC 6.98×109/L，N 62.1%，HGB 171g/L,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢性肺源性心脏病 Ⅱ型呼吸衰竭 高血压病2级高危组,入院处理,予鼻导管吸氧3L/min，2小时后发现患者嗜睡 查血气：pH 7.268，PaCO2 79mmHg，PaO2 106mmHg,,问题一： 为何患者氧疗后病情加重？下一步如何处理？,氧疗不当！！,高浓度吸氧 抑制呼吸中枢兴奋性 呼吸浅慢 PaCO2,,,吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min),COPD患者氧疗的注意事项,控制性氧疗 低流量吸氧 SpO2:88%-92% 目的 保持呼吸中枢的兴奋性 防止肺泡塌陷,NPPV还是氧疗？,NPPV治疗AECOPD适应症 病情较轻 pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg 缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率,NPPV治疗禁忌症 心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 面罩连接困难 上呼吸道梗阻,支持理由,反对理由,没有禁忌症就是适用症！,试用！！！,临床处理,改用NPPV辅助通气 S/T IPAP 12cmH2O,EPAP 4cmH2O,Ti 1s,RR 12bpm,氧流量 4L/min,Rise time 0.2s 监测示Vte 280-320ml,RR 12-16bpm,Leak 30-38L/min 患者自主呼吸难以触发呼吸机送气，自主呼吸动作25-30bpm 2小时后复查血气：pH 7.21，PaCO2 85mmHg，PaO2 98mmHg,该患者NPPV治疗存在的主要问题,人机不同步 呼吸机监测RR12-16bpm 患者实际RR25-30bpm 人机不同步原因 漏气量大 呼吸机参数调解不当 EPAP IPAP Rise Time,Inspiration,Exhalation,32,,,,问题三： 如何改进?,治疗方案调整,患者教育 体位调整 更换面罩 通气参数调整 EPAP上调至6cmH2O IPAP上调至16cmH2O Rise Time 上调至0.1s,治疗效果再评价,0.5H后 患者依从性提高 呼吸机监测 漏气量20L/min左右 Vt 350-380ml 自主呼吸频率20-25bpm 呼吸送气频率20-25bpm 无效触发2-3bpm 2H后 复查血气：pH 7.32，PaCO2 67mmHg，PaO2 86mmHg,还需要再调整通气参数吗？,COPD机械通气目标,PaO2?? PaCO2?? pH?？ PaCO2接近或达到缓解期水平 pH缓慢调整至正常值水平 SpO2 90%-95%,。