
(完整版)医院健康体检表.docx
2页健康体检表姓 名性别 出生日期近期1寸免冠 正面半身 彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼:视力左右医师意见:签名:矫正视力眼疾色觉耳 鼻 喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼 吸次/分脉 次/分搏血 /mHg压医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝三项检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果)①健康或正常 ②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期⑥身体残病说明:、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“V”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之者,请具体说明:体检医院盖章 体检日期: 年 月 日医师签名: 填表日期: 年 月 日。
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