2022银屑病基层诊疗指南.docx

2022 银屑病基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症 性和系统性疾病［1, 2］典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛 分布，可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血 管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等［3, 4］二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123%［5］，2008年调查6个城市患病率为0.47%［6］，2017年西南4省市患病率为0.5%［7］ 患病率总体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国 银屑病患者人数在700万例以上银屑病可发生于各年龄段，无性别差异， 约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解二、病因与发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明一）病因1.遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向31.26% 的银屑病患者有家族史父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为 16%； 父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达 50%［6，8］迄今为止，已 被确认的银屑病易感基因有白细胞介素（interleukin」L ） -15、IL-12B、 IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3、HLA-Cw*06 : 02 等80多个［9］。

2.环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起重要作用，包括感染、精神紧张、不良嗜好（如吸烟、酗酒）、创伤和药物反应等点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转精神紧张（如应激、睡眠障碍、过度劳累）可致银屑病发生、加重或复发创伤（如手 术、烫伤、灼伤或皮肤擦伤）可使局部发生同形反应而诱发银屑病［10, 11］二）发病机制异常活化的T细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提示免疫系统参与该病的发生和发展过程［12］树突细胞及其他抗原提呈细胞产生肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor ”TNF ）-a、IL-12、IL-23 , 诱导CD4+辅助性T淋巴细胞（Th17细胞 赠殖和分化进而分泌IL-17、 IL-22 等多种细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎症反应因此，Th17细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病中可能处于关键环节，并已经成为新的治疗靶点［13］三、临床表现和分型 根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型， 其中 90%以上为寻常型［2］一）寻常型分为点滴状和斑块状两型1. 点滴状银屑病：起病急，多见于青少年，发病前2~3 周常有咽部链球菌 感染病史［14］。

皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，数天 可泛发全身皮损为0.3〜0.5 cm大小界限清楚的丘疹、斑丘疹，色泽潮 红，覆以少许鳞屑（图1A）（点击文末“阅读原文”），痒感程度不等适 当治疗可在数周内消退，少数患者会发展为慢性斑块状银屑病2. 斑块状银屑病：银屑病最常见的类型，占 80%~90%皮损通常好发于 头皮、躯干、臀部和四肢伸侧典型皮损表现为境界清楚的暗红色斑块或 浸润性红斑，伴或不伴瘙痒，上覆厚层银白色鳞屑（图1B〜1E）;轻刮表 面鳞屑，鳞屑成层状犹如蜡滴，称为“蜡滴现象”；刮去银白色鳞屑后， 可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为“薄膜现象”；继续刮除薄膜， 可见小出血点，称“点状出血现象” （Auspitz征）蜡滴现象、薄膜现象 与点状出血现象对银屑病有诊断价值根据病情发展，寻常型银屑病可分为3期：①进行期：新皮损不断出现， 皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚；针刺、搔抓、手术等损伤 可导致受损部位出现新的典型银屑病皮损，称为同形反应（ isomorphism ） 或Kobner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑 较多；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素 沉着斑。

二）脓疱型分为局限性和泛发性两型1.局限性脓疱型银屑病（1）掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化、 脱屑（图1F）（点击文末“阅读原文”）2）连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、无菌性脓疱，常有外伤等诱因，可从 1 个指（趾）逐渐累及多个指（趾），可伴甲变形、脱落 或萎缩2.泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，可由急性感染、治疗不当等因素诱 发表现为红斑基础上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在 性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖（图1G）（点击文末 “阅读原文”），亦可迅速发展至全身，伴肿胀和疼痛常伴全身中毒症状， 出现寒战和高热，呈弛张热型患者可有沟状舌，指（趾）甲可肥厚浑浊 通常 1~2 周后脓疱干涸结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；严 重者可因继发感染、全身器官衰竭而死亡三）红皮病型红皮病型是一种少见的重症银屑病，多数为急性期经某些因素刺激或治疗 不当诱发，少数为疾病急性加重演变而来表现为全身皮肤弥漫性潮红、 浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑（图1H）（点击文末“阅读原文”）常伴有 全身症状如发热、畏寒、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症等病程较长，易 复发。

四）关节病型又称银屑病性关节炎除皮损外亦出现关节病变，后者与皮损可同时或先后出现，任何关节均可受累，包括肘膝大关节、指（趾）小关节及脊椎和 骶髂中轴关节表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重时可出现关节畸 形，呈进行性，旦类风湿因子常阴性（图11、1J）（点击文末〃阅读原文〃）X 线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄，同时伴不同程度的关节侵蚀和 软组织肿胀五）特殊部位银屑病头皮部位银屑病表现为边界清楚，覆有厚的鳞屑性红斑，以发际线处最为 明显，皮损处毛发由于厚积的鳞屑而紧缩成束状，称为〃束状发”图1K ） （点击文末“阅读原文”）甲受累常表现为“顶针状”凹陷（图1L）（点击 文末“阅读原文”）六）银屑病共病银屑病不仅累及皮肤，更是一种系统性疾病特别是中重度患者，可罹患 血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病 和慢性肾脏疾病等共病［3, 4］四、诊断与鉴别诊断（一）诊断银屑病诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、 演变规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史也具有重要的参考价 值，必要时结合组织病理二）鉴别诊断1. 寻常型斑块状银屑病应与下列疾病进行鉴别（1）脂溢性皮炎：与头皮银屑病鉴别。

皮损为边缘不清的红斑，上覆细 小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发（图2A）（点 击文末“阅读原文”）2） 头癣：与头皮银屑病鉴别皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童（图2B）（点击文末“阅读原文”）3） 二期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹梅毒血清反应阳性（图2C）（点击文末〃阅读原文”4） 扁平苔藓：皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程呈慢性（图2D）（点击文末“阅读原文”）5） 慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变（图2E）（点 击文末“阅读原文”）6） 慢性单纯性苔藓：也称神经性皮炎，与神经精神因素关系密切，好 发于颈部、双肘伸侧、腰骶部、股内侧、女阴、阴囊和肛周区等易搔抓部 位瘙痒-搔抓-瘙痒”基础上形成苔藓样变是本病特征（图2F）（点击文 末“阅读原文”)7) 毛发红糠疹：在红斑周围能看到毛囊角化性丘疹，皮损表面覆盖密 集细小鳞屑，不易剥脱，常伴有掌跖部位过度角化(图2G)(点击文末“阅 读原文”)。

2. 其他：关节病型银屑病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎 等鉴别，是否有银屑病皮肤表现或银屑病既往史和家族史是重要的鉴别诊 断依据红皮病型银屑病需与其他原因的红皮病鉴别，例如湿疹、药疹等， 主要鉴别点包括银屑病病史或家族史、治疗经过、发病诱因、伴随的皮疹 等临床表现等泛发性脓疱型银屑病则应注意与急性泛发性发疹性脓疱病 角层下脓疱性皮病、lgA天疱疮、药物反应等鉴别银屑病甲改变需与甲 真菌病鉴别五、严重程度评估 目前临床上通用的临床评分量表有多种，例如银屑病皮损面积和严重程度 指数(Psoriasis Area and Severity Index，PASI)、甲银屑病严重程度指 数(Nail Psoriasis Severity Index，NAPSI)、皮肤病生活质量指数(Dermatology Life Quality Index，DLQI)、银屑病关节炎生存质量量 表(Psoriatic Arthritis Quality of Life，PsAQoL)等推荐基层医师以 PASI或皮损面积(body surface area，BSA )作为选择治疗皮疹方法的 依据，1个手掌面积相当于患者自己全身皮肤面积的 1%。

1. 轻度：PASI<3或BSA<3%一般不影响患者生命质量，以外用药治疗和护肤为主2. 中度：310或BSA>10%极大地影响患者生命质量，以系统治疗 为主，包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤六、治疗银屑病为慢性疾病，虽易反复，但通过规范治疗，病情可以控制治疗以 控制及稳定病情，减缓或阻抑疾病进展，减轻红斑、鳞屑、斑块厚度及瘙 痒程度，控制相关并发症，提高患者生命质量为目的，需终身治疗，方案 提倡个性化治疗方案制定应基于疾病分型和严重程度，轻度以外用药物 治疗为主；中重度可使用光疗、系统药物治疗或生物制剂治疗提倡中西 医结合治疗近年来生物制剂用于银屑病治疗，疗效好、安全，不良反应 少，银屑病不再是难以治愈性疾病治疗中需加强医患沟通，提高患者治 疗依从性，避免疾病复发或加重因素，减少治疗不良反应一）外用药物治疗外用药物适用于绝大多数银屑病患者，常用外用药物包括：1. 润肤剂：作为局部外用药物治疗的基础用药通过增加药物渗透性，提 高局部外用糖皮质激素的疗效。

对于急性期、进行期寻常型和红皮病型银 屑病，润肤剂可作为治疗的基础外用制剂常用润肤剂有皮肤屏障修复霜、 维生素E霜/软膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等2. 糖皮质激素：合理使用糖皮质激素外用制剂是一种经济、有效的治疗选 择外用糖皮质激素的疗效与药物活性、浓度和剂型等有关通常将糖皮 质激素抗炎强度分 4级：超强效、强效、中效和弱效（表 1）（点击文末“阅 读原文”）红皮病型、脓疱型和急性点滴状银屑病宜选用弱效或中效糖皮 质激素；慢性斑块状银屑病可选用中效或强效糖皮质激素；面部、腋窝、 阴囊等部位及儿童可选用中低效非氟化糖皮质激素；掌跖部位可用超强或 强效类糖皮质激素原则上在取得显著疗效后逐渐降级和减量，使用强效糖皮质激素的时限通 常＜2 周，不主张长期连续使用长期外用糖皮质激素的不良反应包括皮 肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹、紫癜、多毛等，故建议其与非激素类外 用药物联合、序贯或交替使用不建议大面积外用糖皮质激素，因为大面 积用药导致经皮吸收的药量增加，易引起系统不良反应，并且停药后会引 起疾病“反跳”3. 维生素 D3 衍生物：如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等，适用于静止期斑块状银屑病，与糖皮质激素相比，该类药物疗效持续时间。