中医学的鼎盛与创新.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,第六章 中医学的鼎盛与创新,明－清·鸦片战争前,,(公元1368年－公元1840年）,1,[目的要求],,了解中医药学在传统方向上继续积累新经验，高度成熟；而在药物学、温病学、解剖生理学方面出现了革新的趋势[内容要点],,社会背景和文化状况,,传统医药模式的惯性发展,,医药学的革新成就,,中外医药交流情况,,,2,,3,,4,,封建社会后期,国家长期统一稳定，封建经济高度发展，文化科学成就推动中医学发展至鼎盛时期基础理论和临床各科丰富和成熟，产生一批综合性著述和集古代医学大成的成果，成为我国古代医学发展的高峰明代造纸业和印刷术进步，为医书大量刊刻，尤其大型医书印刷创造条件，医著如雨后春笋5,,6,,清出现“乾嘉考据学派”，影响中医学古代经典著作研究热潮，也压抑了医学创新精神明末清初西方科学技术随传教士进入中国，知识分子始接受介绍西方科学文化知识后满清统治者闭关锁国，阻碍了外来文化传播中医学在明清已进入全面、系统、规范的总结阶段7,,第一节 传统医学的成熟与昌盛,一、医学著述、医学杂志、学术团体,,明清时期，医书种类日趋丰富，呈现四个特点：,,尊经复古思想影响，对《内经》《伤寒论》经典注释著作大量出现。

大型综合性著作纷纷出现大型类书、全书、丛书先后刊刻问世医书由博返约，出现许多小型普及性著作，如药性赋、汤头歌诀等8,,宋代医书以官刻官修为主，明清以民间私家刻本（或有官宦资助）为主，少量官刻官修御纂藩府刻本质量高，如朱肃主持编纂《普济方》收方61739首，集15世纪以前方书之大成，是古代最大方书现存规模最大，体例完善的古代类书是清政府诏修的《古今图书集成》其《医部全录》多达520卷，约950万字9,,清太医院判吴谦奉旨“御纂”《医宗金鉴》90卷，是教材性普及性医学丛书明王肯堂辑、吴勉学校《古今医统正脉全书》为较早汇刻的重要医学丛书嘉靖万历间名医徐春甫编集《古今医统大全》100卷，达140万字，综合性医学巨著明万历年间王肯堂编撰《证治准绳》广涉各科10,,楼英《医学纲目》李梴《医学入门》等属,全书,中有影响者薛已《薛氏医案》16种，汪机《汪石山医书》8种，万全《万密斋医学全书》10种，沈金鳌《沈氏尊生书》陈修园的《南雅堂医书全集》属著名医学,丛书,明清,医案,著作渐多，著名的汪机《石山医案》叶天士《临证指南医案》最有影响11,,最早的医学杂志,十八世纪末苏州医家唐大烈编辑《吴医汇讲》从乾隆五十六年（1792）至喜庆六年（1801）逝世停刊，连续10年将苏州、无锡、常熟、太仓等地医家文章结集，先后出版《吴医汇讲》11卷，合订为一册，共41位作者94篇文章，为我国最早医学杂志性质刊物。

12,,《吴医汇讲》内容广泛涉及医学各领域，不拘体裁重新意，“发前人所未发”提倡学术民主，选文不以年资分先后，按来稿早晚定次序《吴医汇讲》及时推出有学术价值的文章，叶天士《温证论治》，促进温病学说交流发展集中反映了江南尤其常州地区医家经验以及疫病流行与治疗情况13,,最早的民间医学团体,隆庆二年（1568）或稍前，徐春甫在北京建立我国最早的民间学术团体“一体堂宅仁医会”时徐客居京城，“……集天下之医客都下者立宏宅仁医会”，先后参加者46人，来自安徽、江苏、河北、湖北、四川、福建等地名医医会宗旨在探讨医药学术，要求会员深入研究《内经》《伤寒论》及四家学术奥秘，切磋提高医术，精益求精，讲求医德修养，深戒循私谋利，会员间直诚相待，批评帮助，团结互助14,,提出22项会款，即诚意、明理、格致、审证、规鉴、恒德、力学、讲学、辨脉、处方、存心、体仁、忘利、自重、法天、医学之大、戒贪鄙、恤贫、自得、知人、医箴、避晦疾从治学内容、方法、态度到医家思想素质、道德品质、处事接物方法、对待患者态度等，都有具体规定15,,二、临证各科的充分发展,诊断学方面，重视问诊与舌诊李梴《医学入门》指出，初学医必先学会问诊，并列举应问事项55条；,,张介宾《景岳全书》特设“十问篇”专讲问诊，并编成《十问歌》。

16,,随着温病学说形成，舌诊也被重视，舌苔白、黄、燥、腻渐定为诊断寒证、热证、伤津、湿痰重要指征脉学方面注意同类异脉鉴别，李时珍《濒湖脉学》把27脉中同类异脉鉴别点和各脉象主病，编成歌诀鉴于有医家仅凭脉象诊病，明、清不少医籍强调四诊全面应用的必要性17,,（一）内科学,明代温补派医家薛已、张介宾、赵献可等针对刘完素、朱震亨主张展开论争，强调温补肾阳养生治病重要性，反对寒凉攻伐肾阳薛已（1488—1558年）字新甫，号立斋，吴县人医学世家，造诣较深，著述甚多著《内科摘要》，是我国医学史上第一本以内科命名的医籍18,,学术思想受张元素、李杲脾胃论影响，注重脾胃虚损证，又受王冰、钱乙的影响，重视肾中水火与脾胃的关系，因而注重温补，脾肾并举，以补中益气丸和肾气丸为治兼通内、外、妇、儿、眼、口齿等科，很多医著后被编辑为《薛氏医案》19,,张介宾（约1563—1640年）字景岳，又字会卿，号通一子，浙江山阴（今属绍兴）人青年从戎幕府，中年后再度“肆力于轩歧“反对刘完素和朱震亨以寒凉药攻伐肾阳，认为真阳、真火是生命之大宝，经常维护尚不足，岂可滥事攻伐？,20,,针对朱震亨“阳常有余，阴常不足”观点，提出了“阳非有余”、“真阴不足”及“人体虚多实少”等论点，主张温补肾阴肾阳，慎用寒凉与攻伐，创左归丸、右归丸以代替六味丸和八味丸，加强补肾之力，对后世产生较大影响，甚至有滥用温补方剂的偏向。

21,,张景岳晚年著《景岳全书》（1640）系综合性医籍，其“伤寒典”“杂证谟”各卷所述病证，多属内科，有不少正确见解把卒中“中风”和外感“中风”区别开来，“卒倒”非风所致，“多由昏愦，本皆内伤积颓败而然，原非外感风寒所致，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣”认为此证主要由真阴亏损，元气虚脱所致，治疗“只当培补元气为主”22,,李中梓（1588—1655年）字士材，又字念莪，著《医宗必读》，在李杲、薛已、张介宾影响下，提出“肾为先天之本，脾为后天之本”和“气血俱要，补气在补血之先”、“阳阴并需，而养阳在滋阴之上”、“乙癸同源，肝肾同治”等概括性论断23,,“治先天根本，则有水火之分，水不足者用六味丸，壮水之主以制阳光；火不足者用八味丸，益火之源以消阴翳治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者，枳术丸主之；劳倦伤者，补中益气丸主之重视脾肾互济同治，有较大理论意义和实践价值24,,赵献可（16世纪下半叶）字养葵，鄞县人对薛已温补学说十分推崇，发挥命门之说，认为命门是人身之主和至宝，强调“命门之火”重要,,《医贯》（1687）以保养“命门之火”论点贯穿于养生与治疗等一切问题之中,,用药多采六味丸、八味丸等补阴补阳方剂。

但过分强调温补命门，不免失于片面25,,清徐大椿、陈修园对温补派提出反对观点，对峻补辛热药剂力加抨击徐大椿认为温补派“全不知古圣制方之义，私心自用，著书成家”，“古人病愈之后，即令食五谷以养之，则元气自复，无所谓补药也”，“若果元气欲脱，虽浸其身于参附之中，亦何所用”撰《医贯砭》对《医贯》论述猛烈贬斥26,,陈修园则撰贬斥温补派专书《景岳新方砭》对张景岳温补学说力加抨击,,徐、陈对温补派评述，对纠正滥用温补的偏向起了一定作用，但也难免门户之见27,,虞抟（1438—1517年）浙江义乌人私淑丹溪，受祖父医学经验为“使后学知所适从，而不蹈偏门以杀人，端本澄源”，以《素》、《难》为依据，参考各家学说，结合40年临证经验，著成《医学正传》首列“或问”50条，阐明前人未尽之意，然后分门先论证，次脉法，次方治附以家传方、亲验方、验案及心得28,,虞氏推崇朱震亨，但认为朱氏“不过发前人所未发，补前人所未备耳若不参以诸贤所著而互合为一，岂医道之大成哉？”,,把“阳常有余，阴常不足”加以发挥，阐发气血关系，阳有余是气中之阳有余和血中之阳有余，阴不足是指气中之阴不足和血中之阴不足；人参、黄芪作为补血必备，谓其寓气而生血，熔李杲、朱震亨之学为一炉。

29,,王纶，字汝言，号节斋，明慈溪（浙江宁波市）人，晚年著《明医杂著》（1549）论述各科证治认为《内经》是医学渊薮，张仲景、李杲、刘完素、朱震亨等在《内经》基础上各有发挥学医必先钻研《素》《灵》再取各家之长，才能掌握真谛临证主张“外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪”，有一定指导意义30,,王肯堂（1549—1608年）著《证治准绳》，以证治为主，每证引《内经》、《伤寒》及金元医家学说，结合已见，内容丰富，条理清楚，议论持中，选方精审，为临床医生所喜读李用粹著《证治汇补》（1687）记述80余种病证证治对证候定义和病因从理论上分析综合，引文和方剂均有出处，本人之言则标“汇补”二字对朱震亨气、血、痰、郁诸证论述较重视，并加发挥31,,龚廷贤著《寿世保元》卷1介绍诊断、用药基本知识，其余分述内、外、妇、儿各科病证诊治，对急救、杂治、灸疗及一些疾病预后亦有论及龚氏对中风防治有见地：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至……当预防之，宜朝服六味地黄丸，暮服竹沥枳术丸与搜风顺气丸，二药间服，久而久之，诸病可除32,,对内伤病论述较为精当：“内伤之要，有三致焉。

一曰，饮食劳倦即伤脾，宜补中益气汤主之；二曰，嗜欲而伤脾，……宜加味六君子汤加红花三分、知母盐炒一钱主之；三曰，饮食自倍，肠胃乃伤者，宜保和丸、三因和中丸权之”记载“延年良箴”等老年病学内容,33,,《红炉点雪》阐述阴虚火动虚损病证《慎柔五书》胡慎柔（1572—1636年）分虚劳为虚损和痨瘵，是虚劳证治的发展《理虚元鉴》（约1644）著者汪绮石，明末医家，提出虚劳“三本二统论”三本”即指肺、脾、肾，治法为清肺、调脾、补肾将虚劳的阴虚、阳虚两类病证分统于肺、脾两脏，即所谓“治虚二统”对后世治疗以痨瘵为主的虚损病证深有影响34,,（二）外伤科学,明清时期外、伤科有明显的新进展，主要成就有三：,,一是对外科理论日益重视，形成不同流派；,,以陈实功为代表的，称为“正宗派”；,,以王维德代表的，称为“全生派”；,,以高秉钧为代表的，称为“心得派”二是发明一些手术与医疗用具；,,三是关于麻风病和梅毒病认识提高，出现最早专著,35,,陈实功《外科正宗》（1617）代表“正宗派”在临床上强调内外治结合，“内之证或不及于其外，外之证则必根于其内”，治法上主张内外并重，“消、托、补”三法相结合，内服药与外治法兼施。

在外治方面，常用腐蚀药品，或用刀针清除坏死腐肉，放通脓管，强调扩创引流，使毒外出36,,设计制造许多简单有效器械，提高外科手术水平如治疗误吞针铁、骨刺鲠于咽部，用一个像龙眼大小的麻线团，系上丝线，用温水淋湿，让患者急速吞下，然后扯住留在外面的丝线，徐徐拉出，针、铁、骨刺就会刺入麻团而被扯出37,,陈氏在截肢、气管缝合、落耳再植、下颔骨脱臼复位等大小外科手术，及痔瘘用枯痔散、枯痔钉、护痔膏、挂线等，都有发现和提高38,,《外科正宗》对皮肤病、肿瘤有不少记载，如最早提到奶癣病名，及粉瘤、发瘤与失荣,,描述失荣为：“其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治最早颈部恶性肿瘤（包括原发与转移）详细记载39,,王维德《外科症治全生集》（1740）代表“全生派”把外科病证分为阴阳两类，认为“痈发六腑”、“疽发五脏”，二证截然两途，不可混称痈发六腑，其毒浅，多火毒之滞，属阳属实疽发五脏，其根深，因寒痰之凝，阴毒深伏，属阴属寒治疗上，阳证治法当用寒凉；阴证治法，则“阳和通腠，温补气血”，强调“以消为贵，以托为畏”，反对用寒凉清火之品治疗阴证。

创“阳和汤”、“犀黄丸”等治疗属阴证外科疾患40,,介绍消肿散结小金丹，确有疗效，对痈肿反对施用刀针和腐蚀药治疗，认为陈实功一派“尽属刽徒”与“全生派”主张相近的有汪机《外科理例》（1531）强调若“治外遗内，本末倒置，殆必误人”主张以调理元气为先，固其根柢，不轻用寒凉攻剂和刀针之术，并提出托里、疏通、和营三大法则讲求立法用药，随证变通，不拘成方薛已《外科枢要》（1571）阐述30余种疮疡证治，附以验案书中对筋瘤、血癌、肉瘤、气瘤和骨瘤作了描述41,,高秉钧《疡科心得集》（1805）代表的“心得派”强调疡证同样须求本论治，求本之法有二,,第一是病因，内伤七情，外感六淫，以及饮食劳倦，跌压虫兽伤等不内外因第二是辨证，除辨阴阳、表里、寒热、虚实外，还要辨脏腑经络,,受温病学说的影响，认为痈疡之证“在上部者俱属风温、风热；……在下部者俱属温火、温热；……在中部者多属气郁、火郁”对热性痈疡和疔疮等，采用紫雪丹、至宝丹及犀角地黄汤治疗42,,外科成就还表现在对外科疾病认识和手术的进步如王肯堂《疡医证治准绳》（1608）记载多种外科手术方法，如气管吻合术、耳廓外伤整形术、唇、舌外伤后整形术等对于瘿瘤书中提到“按之推移得多者，可用取法去之，如推之不动不可取也”，已认识到固定的肿瘤不能用手术治疗。

最早麻风病专书是沈之问撰著《解围元薮》（1550）陈司成（字九韶）《霉疮秘录》（1632）是较早梅毒病专书43,,（三）妇产科学,《女科证治准绳》（1607）王肯堂编著，主要辑录陈自明《妇人大全良方》简要内容和50多位医家论述及方药，集明以前妇产科大成《济阴纲目》（1620）武之望著，分13门分述妇产科疾病，有论有方，并加注释用方既有经方、时方，又集单方、秘方44,,《傅青主女科》（1827）系后人辑录而成傅山，初字青竹，后改青主，,博涉经史，工于诗文书画，擅医对带下、血崩、种子、妊娠、正产、小产、难产、产后诸病简要论述，处方药味不多理法严谨对女科“肝郁”辨证立论有新意 ，郁极化火伤阴液，郁逆克脾伤胃气，下耗母气伤精血等，使正虚成为“肝郁”发病始末主要矛盾论肝郁发病转归始终着眼正虚，辨证立足肝、脾、肾，为女科郁证治疗开辟新途径45,,不轻用攻药，而主张攻补兼施，合理照顾妇科易气血亏损的特点，用平肝和胃理脾疗法，配合补虚药物，很有实际意义《达生篇》（1715）清亟斋居士撰以简要通俗文字记述产前事宜、产后要旨、毓胎避忌和胎产、临产、产后诸病治疗方药提出临产时的“睡、忍痛、慢临盆”六字诀，是产科专书，也是临产卫生知识读物。

46,,（四）儿科学,《保婴撮要》（1556）撰著者薛铠，由其子薛已整理增补刊行共载病证200余种，每病后均附验案，条目清晰，辨证详尽，施治得当重视乳母对婴儿的影响，强调乳母应“慎七情六淫、厚味炙煿，则乳汁清宁，儿不致疾；否则阴阳偏旺，血气沸腾，乳汁败坏”，必致乳儿患病,,提出“未病则调治乳母，既病则审治婴儿，亦必兼治其母为善” 47,,《万密斋医书十种》撰著者万全（约1495—1580年）号密斋，精儿科，当时有“万氏小儿科”之称总结祖辈及自己医疗经验，编成《万密斋医书十种》，,,儿科著作《幼科发挥》按五脏主病系统论述儿科病证诊治；,,《片玉新书》亦论儿科，并附歌赋和望诊图；,,48,,《育婴家秘》有保胎、养胎、小儿诊法及病证治疗；,,《痘疹心法》专论痘疹特点、发疹过程及各阶段证治，附作者医案；,,《片玉痘疹》专论痘疹万全从丹溪之学悟出小儿五脏生理病理特点是“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，肾常不足49,,治疗宗钱乙之学，重视脾胃调理一是“调母乳，节饮食”二是用药和平，攻补当慎，“尤忌巴(巴豆)牛(牵牛)，勿多金石”主张“调理但取其平，补泻无过其剂”，力倡“攻补兼用，不可偏攻偏补。

遣方用药喜用丸散，或以汤剂煎煮丸散同服以增药力，或用引经药煎汤冲服丸散50,,记述急、慢惊风病因各有3种，观察到瘫痪、失语等惊风后遗症认为“疳证虽有五脏之同，其实皆脾胃之病”据其三代世医经验，总结出100多首验方，玉枢丹最早出于此对婴幼儿护理与疾病预防也有不少正确论述51,,《幼科证治准绳》(1607)王肯堂编著认为古人谓“幼科最难，谓之哑科，谓其疾痛不能自陈……吾独谓不然，夫幼少者精神未受七情六欲之攻，脏腑未经八珍五味之渍，投之以药易为见功广集明以前医家儿科理论和经验，参以己见，分门别类汇集成书52,,以五脏为纲论儿科疾病内容丰富，突出麻、痘、惊、疳儿科四大症记载婴儿先天性肛门闭锁开通手术《幼幼集成》(1750)撰著者陈复正,,有小儿生理、病理特点、诊疗方法、40多种儿科疾病证治、万氏痘麻歌赋等53,,从“小儿脏腑未充，则药物不能多受”观点，创立不少适合小儿外治法，如按摩、热敷、贴药、针挑、刮痧、磁锋、砭法、吹药、蜜导等诊断方面指出小儿脉诊困难，可借指纹与面部望诊对虎口三关脉纹归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”，为多数儿科医生采纳收集不少民间有效方剂和治法，如马齿苋、鸦胆子治痢等。

54,,（五）眼科学,《原机启微》(《元机启微》) 1370，撰著者倪维德上卷将眼科病症按病因分为“风热不制之病”、“阳衰不能抗阴之病”等18类，详细分析病机，辨证论治治疗以内服药为主，视病情配合外洗、点药、手术等外治法下卷为薛己增补眼科医论及部分眼科方剂55,,论述眼睑炎、倒睫、眼出血、内障、瞳孔散大等眼病疗法，所载方剂如黄连羊肝丸、磁珠丸、石斛夜光丸、拨云退翳丸、羚羊角散等，为后世推祟56,,《审视瑶函》(1644)又名《眼科大全》,,著者傅仁宇，字允科，明代秣陵（江苏南京）人,,记述眼科医案、五轮八廓、眼与脏腑经络关系、眼科疾病108证证因治法，附300余方介绍金针拨内障手法以及钩、割、针、烙、用药宜忌、眼科针灸疗法，点、洗、敷、吹等外治法,,对宋元以来眼科经验进行总结，是研中医眼科学重要参考文献57,,《银海指南》(1810)撰著者顾锡，字养吾乾隆间桐乡(今属浙江)人阐述眼生理结构、五轮八廓及六淫七情与眼病关系，症状辨析及治则、方药，“大无不包，细无不入”，又名《眼科大成》眼病大抵以肝肾为本，舍本从标皆非正法用方宗张景岳、朱震亨及李杲，忌用针刺、钩割及炮烙，擅长内治书末附医案详明。

58,,（六）喉科学,代表性著述：,,《口齿类要》(1528)薛己撰，记载口、齿、舌、唇、喉辨证治疗，现存早期简要口齿科专书《尤氏喉科秘书》(1675)撰著者尤乘，论述喉证要点和治疗原则，病机总归于少阴、少阳君相之火59,,《重楼玉钥》郑宏纲撰著（1727—1787）字纪元，号梅涧，安徽歙县人简要介绍咽喉解剖生理，着重论述白喉、烂喉痧等急性疫喉证治预后,,“喉间起白如腐一症，其害甚速乾隆四十年前无是症，即有亦少自二十年来，患此症者甚多，惟小儿尤甚，且多传染，一经误治，遂至不救，虽属疫气为患，究医者之过也按白腐一证，即所谓白缠喉是也诸书皆未论及，推《医学心悟》言之……经治之法，不外肺肾，总要养阴清肺，兼辛凉而散为主”,60,,详细分辨喉症表里虚实鉴别，附方养阴清肺汤为治疗喉症著名方剂对针灸治疗咽喉部疾病专门论述切于实用的喉科医籍61,,（七）针灸与推拿,针灸学主要成就为：,,对前代针灸文献广泛收集整理，出现许多汇编性著作；,,对针刺手法研究形成20多种复式补泻手法，围绕手法等问题展开争鸣,62,,灸法从艾柱烧灼灸向艾卷温热灸发展，后发展为艾卷中加药物，辨证施灸；,,对不属经穴针刺部位进行整理，形成“奇穴”一类。

《针灸聚英》(1529)又名《针灸聚英发挥》，作者高武(16世纪初)汇集《难》《内》《明堂针灸图》《膏盲灸法》《金兰循经》《资生经》《十四经发挥》等16部针灸医籍结合自己经验写成,63,,记载内、外、妇、儿、五官各科疾病113种，收载针灸处方歌赋65首论证进针后各种辅助手法动、退、搓、进、盘、摇、弹、捻、循、扪、摄、按、爪、切等14种，详述手法具体应用，治疗作用，以及复合手法如烧山火、透天凉等64,,杨济时(1552—1620年)字继洲，于1601年编著成《针灸大成》论经络、穴位、针灸手法与适应证等，介绍针灸与药物综合治疗经验有针灸治疗成功与无效病案书后附录《小儿按摩经》是仅见现存最古按摩文献65,,系统地总结明以前针灸学成就，保存后来已散佚部分资料，有较高研究应用价值，在针灸界影响极大各种版本已达50余种，被译成德、法、英、日等国文字，受到许多国家医学界重视66,,“推拿”即按摩，明代后期出现名称元末明初，太医院始重设按摩科，明代隆庆五年(1571)太医院改组，由十三科并为十一科，按摩科又取消按摩术受术对象转向婴幼儿，涌现大量儿科按摩文献，出现“推拿”之名,67,,清代儿科按摩著作不断出现。

以《小儿推拿广意》》流传较广，《厘正按摩要术》对明周子蕃《小儿推拿秘诀》“厘正”而成，内容有增补，条理清晰，从诊断到手法系统整理清按摩术另一特点是按摩手法扩大到正骨领域，形成“正骨八法”，按摩术在正骨治疗中发挥重要作用68,,（八）气功与养生,明、清时期气功与养生学的发展主要是对前代名目众多、流派各异的资料进行系统整理和研究改造，使其简单易行还编成口诀，以便传播推广69,,三、方剂学的成熟与发展,明代方书自《普济方》后由博返约，注意选择名方效方，讨论方剂源流传变，重视方剂的分类、功效、方解等方剂学理论，方书内涵有新变化，出现脱离临床各科著作，讨论方剂本身组成变化理论专著，方剂学理论进入成熟和规范阶段，选方实用化和简约化趋向日益显著70,,明吴昆《医方考》（1584）以讨论方解为主要内容清罗美《古今名医方论》（1675）详论药性、方剂配伍和命名、适应症等清汪昂《医方集解》（1682）载正方377首，附方488首，按方剂功效分22门71,,1761年吴仪洛撰《成方切用》 1904年张秉成仿《医方集解》体裁撰《成方便读》，都是重要方论专著明清时期各种病症方书激增，有单方，验方，研究古方书籍，形成方书全盛局面。

方书仍有沿袭唐宋方书旧路，如明《太医院经验奇效良方》兼涉针灸等疗法72,,四、医事制度与卫生预防,明清时期医事制度和卫生预防方面有新变化明清两朝均设有太医院是国家医药行政管理机构，也是皇室医疗单位负有国家医学教育、医学人才考试选拔、祭祀名医、医官任免与派遣等功能，并奉旨诊视皇族大臣疾病御药局是专为皇帝服务的御用的药事机构，清代无御药局，设御药房供应宫内所需药物的炮制和成药加工73,,明御药房金罐 (定陵博物馆),,明太医院专用药柜( 中国历史博物馆),,明太医院铜药炉,,(中国历史博物馆),,74,,明府、州、县均设专职医生，府设医学正科1人，州设典科1人，县设训科1人，负责辖区医药卫生行政和医学教育各地还设惠民药局，养济院和安乐堂《内科摘要》中明确提出银中毒的原因；《本草纲目》记载铅中毒75,,《内科摘要》中明确提出银中毒的原因；,,《本草纲目》记载铅中毒76,,第六章 中医学的鼎盛与创新（二）,（明－清·鸦片战争前 公元1368年－公元1840年）,,77,第二节 医学的创新趋势,一、药物学的发展与新探索,,明万历时期，李时珍《本草纲目》问世，打破明代前中期平淡局面，为北宋《证类本草》后500年来，最有影响的综合性本草著作，达到我国古代本草学高峰。

78,,明代前中期本草著作较有影响的是,,王伦《本草集要》（1496）实用性本草代表，以常用药物编成，“只承其要，以便观览”将药物“无知之物”排前，有知之物排后分部，为《本草纲目》编写提供了借鉴陈嘉谟《本草蒙筌》（1565）重要的普及本草颇有发明、便于初学”，对药材鉴别、贮藏、采收、治疗有见解79,,李时珍的《本草纲目》，我国古代最伟大的药学著作,,李时珍（约1518—1593年）字东壁，号濒湖出身世医之家，自幼习儒，14岁中秀才，后科考不第，致力医药历时27年，三易其稿，撰成《本草纲目》52卷还著有《濒湖脉学》（1564）《奇经八脉考》（1572）等,80,,（一）《本草纲目》的主要成就,1．,集明以前药物学之大成,,,以《证类本草》为蓝本，收载药物1892种，374种系李时珍新增搜罗药物“不厌详悉”，“书考八百余家”，亲自采访考察，“绳缪补遗”，补充许多新药物资料内容极丰富，是古代本草学集大成之作清代很多本草著作资料皆源于本书81,,2．,先进的药物分类,,按“物以类聚、目随纲举”原则将药物依自然属性归为“水、火、土、金石、草、谷、菜、果、木、服器、虫、鳞、介、禽、兽、人”共16部为纲，各部之下再分为若干类，排列原则是“从微至巨”，“从贱至贵”，建立了古代先进的药物分类体系。

对药物设立体系进行革新，以物种作为药物条目总纲，如标桑为纲，桑根白皮、皮中白汁、桑椹、桑叶、桑枝、桑柴灰等俱为目纲目体系贯穿全书这些创见对世界植物学甚至进化论都有积极影响82,,3．,科学研究、论述药物知识,,注重实际考察验证足迹远达湖南、广东、河北、河南、江西、江苏、安徽等地向药农、野老、樵夫、猎人、渔民求教，多方获取知识对药物记述，涵盖名称、产地、品种、形态、炮制、性味、功效、主治等其发明一项，着重探讨药性疗效及用药要点，主要是李本人对药物观察、研究以及实际应用的阐述和经验总结83,,4．丰富的自然科学资料,,不仅对药物学有巨大贡献，反映不少医学及与药物形态、生态环境相关的自然科学知识包括环境对生物的影响，遗传与相关变异现象等通过论药和用药，推导药物疗效机理；,,提出“脑为元神之府”观点以前少有论及《本草纲目》将本草学推到前所未有的高峰明末以后多次刊行，影响越来越大卷帙浩繁，其后本草著作围绕此书补遗、节要、改编以便实用不足之处是引文资料有改易等不严谨之处84,,（二）《本草纲目拾遗》,清代赵学敏（约1719—1805年）是《本草纲目》之后重要本草著作赵学敏自幼“性好博览”，“间亦涉医”，对医学产生兴趣遂放弃科考矢志医学。

积近40年之力，查阅600余种文献，采访200余人，亲自栽种药物，编成此书全书正品716种属《本草纲目》未载或叙述不清者，附品205种，增加新药种类数量居历代本草之冠以浙江地方药物为主，旁及边远地区、沿海、国外药物85,,主要创见在于较早提出生物进化观点，明确认识生物因环境差异出现物种变异如“物生即久，则种类愈繁……”例举石斛，白术地产差异，称之为“变产”记录了人工培育新植物品种记载“三生萝卜”，改造珠参代辽参法等等是生物学史和科技史上的重要发明创造，其认识方式和思想指向是对传统的超越86,,（三）《植物名实图考》,作者吴其浚（1789—1847年）字瀹斋，曾官至礼部尚书，巡抚著有《植物名实图考长编》，收载植物788种，是前书初稿《植物名实图考》记述植物1714种，分12类，每种植物均详记形态、产地、名称、品种、性味、药用价值等，并附有插图87,,参考文献800多种，有匡谬，有补充，有发展是本草学发展的新阶段，对植物学、药物学有重要贡献，科学价值突出以《本草纲目》为代表的3部著作，提出近代科学思想，标志药物学研究创新意识在制药技术方面，明末《白猿经》记载人工提取纯白结晶乌头碱，标志制药技术水平。

88,,二、传染病研究的新方向与新成就,温病是多种外感急性热病总称，包括传染性与非传染性两大类，而主要是前者温病”首见《素问·六元正纪大论》：“民疠温病”《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病张仲景《伤寒杂病论》：“太阳病发热而渴、不恶寒者，为温病”，温病定义重病证而不讲病因89,,创立温病学说杰出贡献者是明末创新医家吴有性吴有性，字又可，约生活于16世纪80年代至17世纪60年代，江苏吴县人，毕生以医为业当时大疫不断，吴亲身经历崇祯十四年(1641)流行河北、山东、江苏、浙江等省温疫亲身观察和诊病施药的实践，提出温病不同于伤寒的系统见解，1643年编著《温疫论》，为温病学说创立奠基90,,温疫病致病原因“戾气学说” 《温疫论》原序：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地之间别有一种异气所感又称这种异气为杂气、戾气、疠气、疫气六气有限，现在可测，杂气无穷，茫然不可测专务六气，不言杂气，岂能包括天下之病欤！”寥寥数语，脱离了“六气病因说”旧巢戾气”通过口鼻侵犯人体，使人感染温疫，是否致病，与戾气的量、毒力大小有关，也与人体抵抗力强弱有关科学预见传染病主要传染途径是从“口鼻而入”，突破前人“外邪伤人皆从皮毛而入”的笼统观点。

91,,温疫有强烈的传染性，“无问老幼，触者皆病人类疫病和禽兽瘟疫由不同戾气引起然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也异”已接触到病源致病特异性戾气”也是一切外科感染疾患的病因：“疔疮、发背、痈疽、丹毒与夫发斑、痘疹之类……实非火也，亦杂气之所为耳戾气是物质性的，其所导致的疾病同样可用物质的药物治愈92,,明代，在没有显微镜观察到细菌、病毒等致病微生物时，吴科学地预见其存在，并对温病病因、传染途径等有深刻见地为创立温病学说所作贡献，敢于挑战古典理论的创新思想，应当充分肯定，发扬光大93,,叶桂（1667—1746年）字天士，号香岩，江苏吴县人出生世医之家，幼得家学，长仍好学不辍，10年中先后师从17位名医，终成清初一代名医终生忙于诊治疾病，擅长治疗时疫和痧痘等证，无暇著书晚年学生顾景文据其口授，整理成《温热论》《温热论》最大贡献是建立卫气营血辨证作为温病辨证论治的纲领，补充“六经辨证”或“八纲辨证”,,指出温病传变规律，即：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“卫之后方言气，营之后方言血温病发病一般经过“卫、气、营、血”四个由浅入深的阶段94,,治疗方法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

叶桂还详述辨舌、验齿、辨斑、疹与白培等诊断意义95,,薛雪（1681—1770年）字生白，号一瓢，江苏吴县人与叶桂同时名医，勤研医籍，爱好较多擅长治疗湿热病，撰《湿热条辨》1卷，分35条辨析湿热病的原因、临床表现、变化特点及诊治法则湿热病专著开温病学说中专门病证研究的先河湿热之邪气从口鼻而入，多由阳明、太阴两经表里相传；湿热病发作的轻重与脾胃盛衰关系密切对湿热发病机理、证候演变、审证要点及辨证论治全面论述，为温病学说深入发展作出贡献96,,吴瑭（约1758—1836年）字鞠通，江苏淮阴人年青时父亲病逝，立志学医深研吴有性、叶桂等人医著，决心补其不足，1789年撰《温病条辨》，为晚清著名温病学家将温病分为九种：风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟温疫只是九种温病之一，具有强烈传染性，其它八种，则可从季节及疾病表现加以区分确定温病学说研究范围97,,提出温病三焦辨证：,,“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃肺病逆传，则为心包上焦病不治，则传中焦，胃与脾也中焦病不治，则传下焦，肝与肾也始上焦，终下焦温病传变与脏腑病机联系，补充和完善卫气营血辨证提出温病不同阶段治疗方剂：在卫用银翘散、桑菊饮；入气服白虎汤、承气汤；在营施以清营汤、清宫汤；入血则饮犀角地黄汤等。

为温病学说理、法、方、药系统完善作出大贡献98,,王士雄（1808—1868年）字孟英，晚字梦隐，号半痴山人，浙江杭州人晚清名医时疫病猖獗潜心钻研温病学说，撰《霍乱论》和《温热经纬》《霍乱论》把霍乱区分为时疫霍乱和非时疫霍乱两类，时疫霍乱病因是疫邪，多由饮水恶浊所致，故应采取疏通河道、广凿井泉等卫生预防措施99,,《温热经纬》（1852年成书）以《内》《伤寒》有关温病条文为经，以叶、薛众家温病论述为纬，附述自己见解把温病分成新感和伏邪两大类，既是温病学说论述汇编，也是诊治温病临床参考书明清对温病学发展作出贡献的还有汪机、戴天章、余霖等医家温病学在明清形成与发展，标志着中医传染病学的初步建立既是新的社会条件的产物，众多医家尊重实践，勇于开拓创新的成果100,,（二）人痘接种法的发明,人痘接种是预防天花的重要免疫疗法天花，中医称痘疮，由天花病毒引起的严重危害人类尤其是幼儿和青少年的烈性传染病病毒主要通过接触和飞沫传播在患者和健康人之间迅速传播感染1980年5月8日，世界卫生组织（WHO）宣布在全球范围内消灭了天花101,,约在公元1世纪，天花传入我国古典文献称之为“虏疮”《肘后备急方》记“比岁有病时行，仍（乃）发疮头面及身，须臾周匝，状如火疮，皆戴白浆，随决随生。

是最早叙述“时行”（即天花）病状记载以后中医文献对天花有不少称谓，如碗豆疮、登豆疮、斑痘疮等1千多年来，对流传广、危害烈的天花一直没有治疗和预防方法明后期，社会生产发展，导致城镇人口密集，工商业兴旺，南北交通发达，人员流动性增大，天花流行更为严重许多人因患天花而死亡，或因患天花在脸部留下疮痕102,,张璐1695年著《张氏医通》和吴谦1742年编纂《医宗金鉴》叙述人痘接种法有四种：,,1．痘衣法 将患者内衣，给未出天花者穿，让其产生抵抗力2．痘浆法 用棉花蘸天花患者痘疮浆液，将棉花塞入未出天花者鼻腔，让其获得免疫力3．旱苗法 取痊愈期天花患者痘痂研细，用银管吹到未患天花儿童鼻腔所用痘痂要求光圆红润使其获得免疫力4．水苗法 把研细痘痂用水调匀，以棉花蘸后塞入未患天花儿童鼻腔，使其产生天花反应获得免疫力103,,后两法所采用痘苗是天花患者痊愈期痘痂，天花病毒毒力已减弱，接种后多能产生天花反应，达到获得免疫力目的据《种痘新书》载：“种痘者八、九千人，其莫救者二、三十耳有效率达99%以上后两种人痘接种法在我国城乡逐渐流传，成为预防天花的有效措施不但在民间应用， 也被清朝统治者采用并诏令推广。

人痘接种法在清初已在全国普遍运用104,,人痘接种法还先后传往亚、欧各国如1652年前后我国医家戴曼公将人痘接种法传往日本《癸巳存稿》载：“康熙时，俄罗斯遣人至中国学痘医 英国1917年出版的《医学史》（History of Medicine）记载，18世纪初，英国驻土耳其公使蒙塔求（Montague）的夫人在君士坦丁堡看到当地人为儿童接种人痘预防天花有效，也给自己三岁半的独生子接种人痘，后来她又把人痘接种法传回英国人痘接种法又从英国传往其它国家人痘接种法是我国古代在传染病研究上取得的重大成果，也是对世界医药卫生事业做出的重大贡献人痘接种法是英国医生琴纳在1796年发明牛痘接种法之前预防天花的主要方法，它的发明足以成为世界免疫学的先驱105,,第六章 中医学的鼎盛与创新（三）,（明－清·鸦片战争前 公元1368年－公元1840年）,,106,第二节 医学的创新趋势,三、解剖生理学的探索,,,107,,“解剖”一词最早见于《灵枢·经水》,,“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之《难经》等关于人体脏器有些模糊认识108,,儒家封建礼教的束缚及诸多历史文化原因，使我国人体解剖学1千多年来没有大的进展。

明清时期这种情况引起重视109,,王肯堂《证治准绳》提出正骨科医生需了解人体骨骼解剖结构知识17世纪末，法国人巴多明用满文译述人体解剖学《钦定格体全录》，遭反对而收藏于宫禁内110,,,《重庆堂随记》晚清医家王学权、王士雄对西医解剖、生理学持开明态度对解剖学作出切实探索并取得成绩的是王清任及其《医林改错》111,,112,,113,,114,,115,,116,,王清任（1768—1831年）又名全任，字勋臣，河北玉田县人初为武庠生，曾捐资得千总衔，为人性情慷慨因精岐黄术，故后行道于京都间，颇受推重117,,118,,在长期行医实践中，认识到掌握医学先要对人体脏器组织和功能有正确了解，开始对解剖学细加研究发现前人医著中对人体脏器描述存在许多矛盾和错误119,,120,,121,,深感掌握正确人体解剖知识对医家极端重要业医诊病，当先明脏腑，”“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”,,身体力行探索解剖学知识122,,西洋医学尚未传入，法律规定不行毁尸解剖，要做到须决心冲破封建礼教的桎梏，不怕世人“议余故叛经文”,,,从30岁起经常到义冢、刑场观察尸体123,,面对义冢里被野狗撕咬残存“破腹露脏”的病儿弃尸，“初未尝不掩鼻，后因念及古人所以错论脏腑，皆由未尝亲见，遂不避污秽，每日清晨，赴其义冢，就群儿之露脏者细视之。

124,,“十人之内，看全不过三人，连视十日，大约看全不下三十余人经42年努力，绘制人体内脏图形并叙述脏器生理结构,,,加上多年临床经验，1830年撰成《医林改错》上、下卷125,,126,,127,,128,,129,,“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实中医学史上第一次描述膈肌指出古人关于“肺有24孔”、“脾闻声则动”、“尿从粪中渗出”等解剖、生理学方面错误；,,130,,131,,明确肯定脑主宰思维记忆功能：“灵机记性，不在心在脑脑髓说”：,,“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，代而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓132,,盛脑髓者，名曰髓海两耳通脑，所听之声归于脑；,,两目系于线，长于脑，所见之物归于脑；,,鼻通于脑，所闻香臭归于脑133,,所以小儿无记性者，脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐 空……”,,《半身不遂论》推重张景岳非风一说：“既无表症，即知半身不遂非风邪所中”134,,《口眼歪斜辨》谓“口眼歪斜，并非歪斜，因受病之半脸无气，无气则半脸缩小一眼无气，力不能圆睁，小眼角下抽口半边无气，力不能开，嘴角上抽，上下相凑乍看似歪科，其实并非左右之歪斜”135,,又谓“凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。

何者？人左半身经络，上头面，从右行；右半身经络，上头面，从左行，有左右交互之义”136,,,描述主动脉和静脉及其分支，,,气管两个分支插入两肺，,,总胆管及其开口，,,视神经等137,,观察和描述也存在错误：,,“心无血”、“头面四肢按之跳动者，皆是气管”等受当时社会历史条件、文化传统和科学水平及其工作条件恶劣等多方面制约，不可能达到科学观察和实验的境界138,,《医林改错》自序声明：“（书中）当尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑有幸矣！”,,认真严谨开展脏腑探索工作139,,王清任的解剖生理学的探索成果并没有被融入中医学体系，因为在本质上这种成果与中医的传统不相容可是他的活血化瘀治法和方剂却于后世大兴，自然地被纳入中医体系，传统的作用是极为复杂的，有着深刻的根源140,,第三节 尊经复古思潮与经典医籍注释,明清以程朱理学为精神统治，脱离实践，缺少科学精神清代大兴文字狱，大兴八股文，把学术研究逼进故纸堆繁琐考据成为治学主要方式，出现中国文化史上的特殊景观——注释经典现象141,,一、儒学对中医尊经复古的影响,142,,儒学学风以尊经崇古为传统，著书立说不越四书五经范畴。

徐大椿说“儒者不能舍至圣书求道，医者岂能外仲师之书以治疗？”,一、儒学对中医尊经复古的影响,143,,明清时期中医基础理论方面著作，大多以对《内》《难》《伤寒》注释与发挥为主要形式,,,遇解释不通或与已见有悖之处，多提出所谓错简、衍脱解释，少自立新说144,,吴有性也要先行表白“温疫之症，仲景原别有方”明弘治到万历百年间，文学界“文必西汉，诗必盛唐” 李时珍、吴有性、王清任都被复古派猛烈抨击，出现寒温之争145,,儒学复古之风客观上推动中医经典著作研究,,,明清《内》《伤寒》《神农本草经》研究高潮,,,清黄元御、徐大椿、陈修园是尊经复古代表146,,二、《内经》的注释及分类研究,注释发挥等传统形式居于主导地位分类编纂，尤其是简要节选的分类文献，成为新的研究形式结合临床进行阐述，增加实用色彩，简要者成为重要入门书147,,三、《伤寒论》的研究,（一）错简重订说,,,明方有执研究《伤寒论》别开生面，首倡重编整理之风148,,方有执，安徽歙县人，沉潜《伤寒论》20余年，编成《伤寒论条辨》（1589）怀疑原方编次被王叔和“颠倒错乱”，将书中某些篇章删削、调整、重订整理主张别出心裁，后世褒贬不一。

149,,宗方氏“错简”说有明末清初名医喻昌（1585—约1664年）字嘉言，新建人在方氏纲目学基础上，著《尚论篇》提出“三纲鼎立”说及桂枝、麻黄、大青龙三法统领伤寒诸病治法大纲的见解150,,（二）反对“错简”说,张遂辰（约1559—1668年）主张“悉依旧本”，“不敢去取”《张卿子伤寒论》以成无已原本为基础，参诸家注释，增以已见151,,张氏弟子张志聪著《伤寒论宗印》《伤寒论纲目》主张对原本应“至当不移”，反对喻昌三纲鼎立说张锡驹《伤寒论直解》主张维护原有编次，尊经之风跃然纸上钱塘诸张“悉依旧本”得到陈修园响应，主张分经审证152,,（三）以方类证,清初医家柯琴，字韵伯，浙江慈溪人撰《伤寒来苏集》以方为纲，归纳脉证徐大椿撰《伤寒类方》，将113方分作13类，以麻桂等主方命名，方下述证治条文除以上三类外，钱潢和尤怡持按法类证，列正治、权变、救逆……诸法153,,四、《神农本草经》辑佚研究高潮,154,,嘉庆年间经学家孙星衍《神农本草经》是现存最好辑复本明末缪希雍《神农本草经疏》开风气之先，至清代形成以《本经》为药学研究基础的学派张志聪《本草崇原》张璐《本经逢原》黄元御《长沙药解》等155,,尊经复古思潮历史作用,,遏制束缚创新，压抑思想解放，阻碍科学进步的消极性十分有害；,,文献整理和研究有成绩。

156,,第四节 中外医药交流,随着中外交通的发展，人员往来增多，呈现了超越以往的活跃趋势157,,有三个特点：,,东亚国家（日本、朝鲜等）医生来中国学习医药知识人员较多,,这些医生大都著书立说，为中医药在本国的建立、发展作出重大贡献如朝鲜医家金礼蒙、许浚等，日本医生竹田昌庆、田代三喜、曲直濑道三、坂净运、永田德本、吉田宗桂、多纪元孝、多纪元简和丹波元胤等人158,,,其次，西方来华传教士在中国与欧洲医药交流中，起到重要文化桥梁作用159,,来华较早的西方传教士是利玛窦（1552—1610年）介绍西医知识、防疫方法传教士为配合传教也开展行医施药活动，导致西方药物传入中国西方传教士还带来了欧洲的医院设施和医学教育方式160,,再次，此时中外医药交流仍以医生和民间方式为主,,,官方形式开展的医药交流，大部分仍非自觉意愿，在药品交流的“进贡”与“赐赠”这种传统官方贸易上，表现更为突出161,,。