循证医学临床实践步骤课堂PPT.ppt

循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标l检索策略检索策略l电子检索电子检索l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、得出结论、得出结论l肯定的最佳证据：推荐临床应用肯定的最佳证据：推荐临床应用l无效或有害：建议停止或废弃临床应用无效或有害：建议停止或废弃临床应用l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育2 2、全面查找证据、全面查找证据1收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤后效后效评价评价2临床问临床问题题Ø病因病因Ø诊断诊断Ø治疗治疗Ø预后预后Ø这些问题临床医这些问题临床医生关心生关心, ,患者也关心患者也关心关键的一步关键的一步关键的一步关键的一步提出临床问题提出临床问题3n 疑难疑难•癌证的抗病毒疗效是否确切？癌证的抗病毒疗效是否确切？n 重要重要•阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？n 发展发展•抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？n 提高提高•冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题提出临床问题4u针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据u收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究http://www.websters-online-dictionary.org/收集证据收集证据5•期刊、电子光盘检索；期刊、电子光盘检索；•参考文献目录；参考文献目录；•与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；如学术报告、会议论文、毕业论文等；•个人通信；个人通信；•电子数据库。

电子数据库收集证据－文献检索收集证据－文献检索6• 真实性：研究结果是否真实可信真实性：研究结果是否真实可信?• 重要性：研究结果的是什么重要性：研究结果的是什么?有多大有多大?• 适用性：研究结果能否应用于我的病人？适用性：研究结果能否应用于我的病人？证据评价证据评价7研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳病例对照研究提供的证据最佳, ,临床治疗试验以随机对临床治疗试验以随机对照试验最佳照试验最佳证据金字塔证据金字塔证据评价－真实性证据评价－真实性8研研究究对对象象选选择择 临临床床研研究究所所选选用用的的对对象象主主要要是是病病人人, ,评评价价时时要要考考虑虑诊诊断断标标准准是是否否可可靠靠、、所所选选的的病病例例是是否否具具有有代代表表性性、、分分组组是是否否坚坚持持随随机机化化、、研研究究所所用用的的样样本本是是否否足够大等足够大等证据评价－真实性证据评价－真实性9因因素素确确定定 研研究究中中所所选选用用的的观观测测指指标标应应当当客客观观、、定定量量、、稳定、灵敏稳定、灵敏, ,否则研究的结果是不可靠的。

否则研究的结果是不可靠的盲盲法法观观察察 这这是是衡衡量量一一项项研研究究真真实实性性的的重重要要条条件件之之一一, ,只只有有按按照照盲盲法法设设计计的的临临床床研研究究所所得得到到的的结结论论才才具具有有真真实实性非盲法设计的临床研究证据是不可采用的非盲法设计的临床研究证据是不可采用的我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价－真实性证据评价－真实性10统计分析方法统计分析方法统计分析方法统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇未进行统计检验的证据不能排除机遇未进行统计检验的证据不能排除机遇未进行统计检验的证据不能排除机遇可能可能可能可能, , , ,也就不能采用如果进行了统计学检验也就不能采用如果进行了统计学检验也就不能采用如果进行了统计学检验也就不能采用如果进行了统计学检验, , , ,其方法其方法其方法其方法选择是否恰当选择是否恰当选择是否恰当选择是否恰当, , , ,应用是否合理也应当进行分析应用是否合理也应当进行分析应用是否合理也应当进行分析应用是否合理也应当进行分析偏倚的认识与控制偏倚的认识与控制偏倚的认识与控制偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚如果文献未讨论可能发生的偏倚如果文献未讨论可能发生的偏倚如果文献未讨论可能发生的偏倚, , , ,或未采取控制措施或未采取控制措施或未采取控制措施或未采取控制措施, , , ,或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚, , , ,其其其其证据是不真实的。

证据是不真实的证据是不真实的证据是不真实的证据评价－真实性证据评价－真实性11根据证据的质量和可靠程度分为根据证据的质量和可靠程度分为5 5个等级个等级ØA A级：全部随机对照试验的协调评价级：全部随机对照试验的协调评价ØB B级：单个大样本的随机对照试验级：单个大样本的随机对照试验ØC C级：非随机的对照研究级：非随机的对照研究ØD D级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察ØE E级：专家意见级：专家意见证据评价－重要性证据评价－重要性121.结果能否用于自己的病人－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用证据评价－适用性证据评价－适用性13  临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。

社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案 通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较, ,确定其优越性后确定其优越性后开始应用于临床实践开始应用于临床实践 最最佳佳证证据据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意识社会意识临床决策临床决策14 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容, ,这这就是临床实践的过程就是临床实践的过程 要求临床医生边实践要求临床医生边实践, ,边总结经验与教训边总结经验与教训, ,为进一步为进一步研究提供证据研究提供证据 临床实践的过程是临床决策实施的过程临床实践的过程是临床决策实施的过程, ,患者接受诊患者接受诊治的过程治的过程, ,也是医生研究提高的过程也是医生研究提高的过程评评价价临床实践与后效评价临床实践与后效评价15男男性性，，7373岁岁，，高高血血压压1010多多年年近近1 1年年出出现现活活动动后后胸胸闷闷气气短短，，2 2个个月月前前开开始始出出现现阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难，，并并伴伴有心前区疼痛有心前区疼痛入入院院后后查查体体BP150/ BP150/ 70mmHg70mmHg，，双双下下肺肺湿湿性性罗罗音音。

超超声声心心动动图图示示左左室室肥肥厚厚，，射射血血分分数数50%50%，，ECGECG示示前前壁壁心心肌肌缺缺血血，，窦窦性性心心律律伴伴频频繁繁室室性性早早搏搏胸胸片片示示肺肺部部淤淤血血肾功肾功: :血肌苷血肌苷180mmol/L180mmol/L临临床床诊诊断断: :原原发发性性高高血血压压2 2级级，，非非常常高高危危; ;冠冠心心病病、、慢慢性性左左心心功功能能不不全全、、心心功功ⅢⅢ级级; ;慢慢性性肾肾功功能能不不全全，，氮氮质质血症期入入院院后后经经过过抗抗心心衰衰治治疗疗，，夜夜间间呼呼吸吸困困难难消消失失，，患患者者仍有间断心绞痛发作仍有间断心绞痛发作16主管医生面临的问题主管医生面临的问题•目目前前使使用用的的ACEI制制剂剂，，有有无无可可能能加加重重病病人人肾肾功功能能损损害害，，进进一一步步升升高高肌肌酐酐和和血血清清钾钾水水平平?•病病人人应应该该进进行行冠冠状状动动脉脉造造影影，，但但造造影影剂剂是是否会加重肾功损害否会加重肾功损害?17 提出临床问题提出临床问题lACEI类药物是否会加重肾功能损害？类药物是否会加重肾功能损害？l造造影影剂剂可可使使肾肾功功不不全全患患者者的的血血清清肌肌苷苷水水平平进一步升高吗进一步升高吗?l如如何何预预防防造造影影剂剂对对肾肾功功不不全全患患者者的的进进一一步步损害损害?l……18 针对针对ACEI制剂问题寻找证据制剂问题寻找证据Ø将将关关键键词词定定为为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”l限限 定定 于于 “clinical trial”中中 进进 行行 检检 索索 ，， 仅仅 在在MEDLINE中中就就检检出出666篇篇有有关关ACEIs治治疗疗心心衰衰的的相关文献。

相关文献l限定限定“Randomized clinical trial” ,可得到可得到523篇l限定于限定于“Meta-analysis”仅有仅有5篇相关文献篇相关文献19l已已有有多多个个大大型型试试验验和和大大量量临临床床随随机机对对照照研研究究（（达达10,000多多例例患患者者））显显示示ACEI可可降降低低慢慢性性心心衰衰病病人的死亡率人的死亡率l1995年年以以后后的的多多篇篇Meta分分析析进进一一步步证证实实了了这这一一事实l在在“National Guideline Clearinghouse”中中检检索索发现了发现了3篇循证指南已采用了这些证据篇循证指南已采用了这些证据 评价证据评价证据20Ø有有关关造造影影剂剂问问题题，，用用关关键键词词“prevention and renal insuciency and contrast”从从Tripdatabase中中检检索到数十篇临床试验索到数十篇临床试验l研研究究均均提提示示，，对对以以前前有有严严重重肾肾功功能能损损害害的的病病人人，，冠冠脉脉造造影影后后发发生生肾肾衰衰的的可可能能性性有有所所增增加加；；肾肾功功损损害害越越重重者者危危险险性性越越大大。

但但有有许许多多方方法法可可以以预预防防肾肾功功能能加加重重如如对对有有发发生生肾肾衰衰可可能能的的病病人人，，使使用用非非离离子子型型造造影影剂剂或或在在造造影影前前补补液液、、用用甘甘露露醇醇或或速速尿尿有一定好处有一定好处 针对造影问题寻找证据针对造影问题寻找证据21 l当当收收集集到到证证据据，，通通过过评评价价证证据据确确实实真真实实可可靠靠，，并并具具有有临临床床意义时；意义时；l还还须须考考虑虑该该证证据据是是否否适适用用于于自自己己的的具具体体病病人人，，比比较较病病人人是是否否与与研研究究证证据据中中纳纳人人病病人人的的特特征征相相似似(考考虑虑诊诊断断标标准准、、纳纳入和排除标准、临床特征等入和排除标准、临床特征等)?l研研究究中中的的干干预预措措施施在在当当地地可可行行性性如如何何?是是否否受受到到条条件件限限制制(技技术术、、经经费费、、观观念念)?如如果果不不治治疗疗病病人人会会有有什什么么后后果果，，治治疗疗又又会会带带来来什什么么副副作作用用?治治疗疗后后是是否否利利大大于于害害?病病人人和和家家属属的的态度如何态度如何? 临床决策临床决策22•应用应用ACEI后疗效如何？后疗效如何？•应用相关造影剂后对肾脏影响？应用相关造影剂后对肾脏影响？•收集多个病例后进行统计评价。

收集多个病例后进行统计评价 后效评价后效评价23•患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病•经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）•妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化 应用循证医学方法处理妊娠合并应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例特发性血小板减少性紫癜一例24临床问题–现患者妊娠现患者妊娠7 7个月，合并个月，合并ITPITP，无明显出血倾向，，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？–分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？的出血并发症？–分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？安？25文献检索•以以检检索索词词“ITP ITP and and pregnant pregnant and and (treatment (treatment or or therapy)therapy)”为为检检索索策策略略，，在在PubMedPubMed上上检检索索19801980年－年－20042004年的文献，共有年的文献，共有3838篇相关文献，篇相关文献，•其其中中实实践践指指南南2 2篇篇（（实实为为同同一一实实践践指指南南，，在在不不同同的的杂杂志志发发表表）），，随随机机对对照照研研究究（（RCTRCT））1 1篇篇，，普普通通综综述述1414篇篇，，回回顾顾性性病病例例分分析析1212篇篇，，前前瞻瞻性性队队列列研研究究1 1篇篇，，病病例例报报告告4 4篇篇，，发发病病机机制制和和诊诊断断方方法法学学文文献献4 4篇，无篇，无MetaMeta分析文献。

分析文献•在在CochraneCochrane图图书书馆馆进进行行检检索索，，未未发发现现相相关关的的系系统统综综述述剔剔除除发发病病机机制制和和诊诊断断方方法法学学的的文文献献，，逐逐篇篇阅读其余的文献阅读其余的文献26文献评阅•（（1）中晚期妊娠）中晚期妊娠ITP的治疗选择：的治疗选择：•血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化•治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除 27•（（2）分娩前的处理：）分娩前的处理：•不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。

母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20％，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（<1％）•如果母亲血小板计数<10x109/L，有皮肤粘膜出血，需要进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小板>30x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板文献评阅28•（（3）分娩方式的选择：）分娩方式的选择：•如果母亲分娩前血小板>50x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；•如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联•如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。

新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗文献评阅29结果处理•根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：•（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板<10x109/L可以给予泼尼松治疗•（2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板•（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行30后效评价•随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血新生儿血小板计数正常3132。