气管、支气管支架置入的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,郑州大学第二附属医院呼吸内科,,,齐景宪,气管、支气管支架置入的 临床应用,,,19,世纪英国著名牙科医生,Charles,R.Stent,,发明了牙齿注模的新材料后人为了纪念他，以他的名字,Stent,来命名各种用于固定和支撑组织的材料现代所言的“,stent,”,支架一词是指用于维持中空管状结构的人工支撑物如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器一 气管支架应用的历史,,19,世纪,90,年代，,Trendelenburg,和,Bond,医生在外科手术中放置了,T,型管用于治疗气管狭窄1915,年，硬质气管镜之父,Gustav Killian,的弟子,Brunings,,和,Albrecht,即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气1933,年，,Canfield,和,Noton,采用一银质管置入,1,名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。

尤其是近,20,年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用二 气道支架的种类及其作用,1,硅酮类支架 除了用于气道狭窄外，尚可用于治疗气道,-,食管瘘价廉，但置放需硬质支气管镜1,）,T,型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类材料2,）,Dumon,,支架：去,T,型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）3,）,Dymamic,y,型支架；置入难，但有,C,字型金属置入支架，相当于软骨环2,金属类支架 均为直筒网状结构，可通过纤维支气管镜置放，价格明显贵于硅酮类支架1,）,Ginturco,不锈钢自膨胀支架,,（,2,）,Palmaz,支架 为被动膨胀式支架,,（,3,）,Ultraflex,镍钛记忆合金支架,,（,4,）国产镍钛记忆合金支架,,（,5,）覆膜支架,,（,6,）带放射源支架,,（,7,）,Z,字型支架与网状支架,,,,图2-20-5,图2-20-6,Palmaz,支架及其放置示意图,Ultraflex,支架及其放置示意图,,图2-20-9,图2-20-7,,3,混合型支架 是硅酮类支架和金属类支架的混合体更符合气管的生理学环境，类似气管的空气动力学作用，便于气管分泌物的排泄。

置放需硬质支气管镜和置入钳价格昂贵三 气道内支架置入的适应证,,（一） 恶性疾病所致的气管支气管狭窄,,（前提是不适宜手术的患者）,,1,淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者是支架治疗最好的适应症支架置入后疗效最好，并发症少2,肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗3,腔内生长的肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道的连续和通畅4,肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗气道内支架置入的适应证,(1),,5,气管支气管,-,食管瘘注意：放置支架本身也会造成瘘的形成二） 良性疾病所致的气管支气管狭窄,,1,气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的,46%,患者年龄多在,35,岁以下，病变部位以左主支气管为多结核炎症期是否放支架问题争议较大2,气管插管或切开导致气管壁损伤： 压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生3,创伤后气道瘢痕狭窄4,不同原因引起的局部和,/,或广泛气管支气管软骨软化,:,如巨大甲状腺术后5,其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄气道内支架置入的适应证,(2),,四 气道内支架置入的禁忌症,1,右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；,,2,年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄尚未直接危及生命者；,,3,气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于,5mm,），,同时狭窄段过长者；,,4,气管支气管软化症及少见的复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。

气道内支架置入的禁忌证,,五 支架值入的方法与步骤,,1,了解病变部位、范围、程度、性质、具体测量,,2,患者的安全性,,3,认真向患者家属讲明支架治疗目的、价值、并发症,,4,选择支架型号,,5,支架送入推送器,,6,引入导死,,7,送入推送器,,,8,纤支镜再入气道,,9,释放支架,,10,调整位置,,11,次日复查,,12,监护问题,,13,化疗问题,,14,必要时,X,线协助支入,,,5,气管支气管,-,食管瘘注意：放置支架本身也会造成瘘的形成二） 良性疾病所致的气管支气管狭窄,,1,气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的,46%,患者年龄多在,35,岁以下，病变部位以左主支气管为多结核炎症期是否放支架问题争议较大2,气管插管或切开导致气管壁损伤： 压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生3,创伤后气道瘢痕狭窄4,不同原因引起的局部和,/,或广泛气管支气管软骨软化,:,如巨大甲状腺术后5,其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄气道内支架置入的适应证,(2),,图2-20-18,,图2-20-21,,,图2-20-22,,六 气道内支架置入的并发症及其防治,（一）术后近期（,2,周内）并发症,少见，发生率＜,5%,，主要有：,,1,喉痛 一般,3,天后症状减轻，,1,周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤有关,；,,2,感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及纤支镜协助排痰可治愈,；,,3,少量咯血 多在,1,周内自愈；,气道内支架置入的并发症及其防治,(1),,图2-20-25,,4,皮下气肿 术后第,2,天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂有关。

可自行消失；,,5,支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端,1cm,有关支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；,,6,心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；,,7,气胸、纵隔气肿,,8,,呼吸心跳骤停,,9,,脑血管意外,,气道内支架置入的并发症及其防治,(2),,（二）远期（,2,周,-6,个月以上）并发症,1,支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经,2-3,次激光治疗后可随结核的愈合而治愈无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架气道内支架置入的并发症及其防治,(3),,支架腔内肿瘤组织生长,,2,支架移位 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。

气道内支架置入的并发症及其防治,(4),,图2-20-27,,3,支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生以硅酮类和带膜支架为多见因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰4,出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高与支架型号过大有关预防为主，尽量选用型号小的支架气道内支架置入的并发症及其防治,(5),,5,支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后,48,小时内发生表现为突然出现的呼吸困难原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组织，改善通气尽量选用型号小的支架6,瘘管形成 部分与支架本身压力有关可行外科治疗气道内支架置入的并发症及其防治,(6),,七 临床应用的几个问题,,1,医疗事故问题,,2,安全性问题,,（,1,）供氧,,（,2,）操作,3,人配合,,（,3,）作好抢救准备,,（,4,）特别危重病人的支架支入问题,,3,中心气道阻塞的诊断,,（,1,）病史,,（,2,）症状,,（,3,）体征,,（,4,）放射线检查,,（,5,）负荷实验,,（,6,）纤支镜检查,,4,良性疾病支架支入问题,,八 支架支入的临床评价,,九 病例介绍,,谢谢,,。