国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析.pdf

·1 2 6 ·国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的M e t a 分析周灿，陈武科，何建军，任予，王珂，牛利刚，周瑜辉西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科，陕西西安7 1 0 0 6 1【摘要】目的：探讨国内直肠癌术后吻合1 2 1 瘘的危险因素方法：运用M e t a 分析方法对我国1 9 9 9 年1 月 份至2 0 0 9 年1 月份公开发表的有关国内直肠癌术后吻合口瘘的危险因素的1 9 篇文献资料进行综合分析结果：年龄耋6 0 岁直肠癌患者吻合口瘘的发生率高于 7 e m 者，合并O R 值为1 ．7 9( 9 5 ％C I ：1 ．3 7 —2 ．3 5 ) ( P 0 ．0 5 ) ，合并O R 值为0 ．7 0 ( 9 5 ％C I ：O ．4 7 —1 ．0 5 ) ；术前患有糖尿病的直肠癌患者吻合口瘘发生率低于无糖尿病者，合并O R 值为3 ．1 6 ( 9 5 ％C I ：2 ．2 7 —4 ．3 9 ) ( P 0 ．0 5 ) ，合并O R 值为0 ．3 9 ( 9 5 ％C I ：0 ．1 4 —1 ．0 5 ) ；急诊手术直肠癌患者吻合口瘘发生率高于择期手术者，合并O R 值为0 ．2 7 ( 9 5 ％C I ：0 ．1 3 —0 ．5 6 ) ( P 7 e r a 者，差异显著D u k e s 分期c 、D 期患者，有统计学意义( P O ．0 5 ) ，不存在显著异质性( x 2 = 1 1 ．8 3 ，d f = 7 ，P = 0 ．1 1 ) 。

2 ．6 糖尿病对直肠癌患者术后吻合口瘘的影响8 组数据最小O R 值为1 ．0 8 ( 9 5 ％C I ：O ．0 6 —1 5 ．6 5 ) ；最( x 2 = 3 ．0 3 ，d f = 4 ，P = 0 ．0 6 ) 2 ．9 预防性造瘘对直肠癌患者术后吻合口瘘的影响3 组数据最小O R 值为0 ．2 3 ( 9 5 ％C I ：0 ．0 7 —0 ．7 6 ) ；最大的O R 值为1 ．5 0 ( 9 5 ％C I ：O ．1 9 一1 1 ．9 6 ) ；合并O R 值为0 ．3 9( 9 5 ％C I ：0 ．1 4 —1 ．0 5 ) ，表明预防性造瘘的直肠癌患者吻合口瘘发生率低于未进行造瘘者，但不具有统计学意义( P> 0 ．0 5 ) ，不存在显著异质性( x 2 = 2 ．9 4 ，d f = 2 ，P = 0 ．2 3 ) 2 ．1 0 手术时机对直肠癌患者术后吻合口瘘的影响·1 2 8 ·3 组数据最小O R 值为0 ．1 5 ( 9 5 ％c i ：0 ．1 5 —0 ．5 1 ) ；最大的O R 值为0 ．6 8 ( 9 5 ％C I ：0 ．1 9 —3 ．0 6 ) ；合并O R 值为0 ．2 7( 9 5 ％C I ：0 ．1 3 一O ．5 6 ) ，表明急诊手术直肠癌患者吻合口瘘发生率高于择期手术者。

有统计学意义( P < 0 ．0 1 ) ，不存在显著异质性( X 2 = 2 ．6 7 ，d f = 2 ，P = 0 ．2 6 ) 3 讨论直肠癌是临床上常见消化道肿瘤，其保肛术避免了人工肛门给患者生理和心理上造成的不良影响，提高了患者术后 的牛活质量，但作为其术后主要并发症之一的术后吻合口瘘，发生率不尽相同，本研究吻合口瘘的发生率为7 ．1 4 ％ ( 1 0 2 ／1 4 2 8 ) ，与国外报道的发生率5 ．O ％一1 5 ．O ％的相似⋯；国内也有相似报道，发生率为3 ．3 ％一1 0 ％【6J 国外研究发现，主要与吻合口位置低、血运不良、吻合口张力大、局部感染、全身营养状况差等有关，而年龄、肿瘤位置、吻合口位置高低、病期等均非独立影响因素¨1 本M e t a 分析发现年龄高于6 0 岁、男性、肿瘤下缘距肛缘距离< 7 e m 、糖尿病、术前新辅助放疗、病理分期、肿瘤恶性程度及急诊手术是直肠癌术后吻合口瘘发生的危险因素，而手工吻合方法及未进行术前预防性造瘘不是吻合口瘘发生的危险因素分析其原因可能为：年龄高于6 0 岁人由于对创伤、感染的应激反应能力降低、免疫抑制和防御功能减弱及罹患多种老年病，而手术危险性大，术后并发症率高；女性盆腔宽大，子官在盆腔中占有一定的空间术野暴露清楚，吻合口周围空隙较大，利于手术操作且吻合口的张力容易控制，操作精细，吻合更加准确且副损伤少哺1 ，而男性直肠癌患者，盆腔窄小，局部显露欠佳，吻合不能在完全明视下进行，限制了术者对吻合口的加同缝合，且盆底处无腹膜保护，导致吻合1 3 瘘的发生，因此，分期越晚手术范围越大，肿瘤位置越低手术难度越大，相对增加吻合1 3 的张力，影响局部愈合及抗感染能力， 并加大细菌污染的机会一o ；并且D u k e s 分期越晚的患者，肿瘤体积越大，病变范围越广，在手术时切除范围较广泛，手术操作难度更大，甚至远断端有癌细胞残留，增加术后吻合口瘘的发生率。

急诊手术的直肠癌患者病期常常较晚，全身条件差、肠壁水肿明显、近段肠腔内存有大量宿便，手术切除的范围较大，操作的难度及细菌污染的机会增加，吻合口瘘的发生率增加作为中低位直肠癌重要的辅助治疗手段，新辅助放疗取得良好的效果¨⋯，然而射线造成细胞膜损伤，导致细胞功能与结构改变，使肠道黏膜毛细血管壁受损，局部血液循环障碍，造成黏膜水肿充血，黏膜．卜皮坏死，局部糜烂，溃疡形成⋯o ，进而导致组织再生和修复障碍，增加手术后吻合L 1 瘘的发生率；当然，手术操作也是直肠癌术后吻合口痿的重要因素，吻合口针距过密或过稀，线结结扎过紧或过松，不利于组织靠拢修复及止血，易增加感染机会，且吻合口张力过大，吻合口血运不良等均能增加吻合口瘘的发生，然而随着直肠癌的外科治疗方法的不断改进，吻合器的应用，缩短了吻合时间，吻合切口缘组织整齐，组织反应轻，提高了吻合质量，减少了瘘的发生率，因此，吻合器吻合的安全性优于或等于手法吻合¨“糖尿病患者白细胞吞噬能力减弱，特别容易发生葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌的感染，糖尿病人全身感染机率增大，微血管血供不畅，肠管血供受到影响，糖尿病糖原储存不足，高血糖使组织愈合不良，导致组织的修复愈合延缓和发生障碍，吻合口瘘的机率大大增加【7 】。

另外，本研究还发现，肿瘤恶性程度高的直肠癌患者术后吻合口瘘的机率较高，具体原因不详，有待于进一步研究参考文献】[ 1 ]B n n B 伊nG ，F i n n i sD ．P r o g n o s i sa f t e ra n a s t o m o t i cl e a l 【a 萨i ne o l o r e c t a ls u r g e r y [ j ] ．D i sC o l o nR e c t u m ，2 0 0 5 ，4 8 ( 5 ) ：1 0 2 1 一1 0 2 6 ．[ 2 ] W a l k e rK G ，B e l lS W ，R i c k a r dJ ，e ta 1 ．A n a s t o m o t i cL e s k s g eI sP r e d i c t i v eo fD i m i n i s h e dS u r v i v a lA f t e rP o t e n t i a l l yC u r a t i v eR e s e c -t l o nf o rC o l o r e e t MC s l ' l c e r [ J ] ．A n n a l so fS u r —g e r y ，2 0 0 4 ，2 4 0( 2 ) ：2 5 5 —2 5 9 ．[ 3 ] S u r t o nC DM a r s h a l lL J ，W i l l i a m sN ，e ta 1 ．C o l o r e e t a la n a a t o m o t i cl e 五【a g eo f t e nn l s s q u e r a d e 8a 8ac a r d i c a lc o m p l i c a t i o n [ J ] ．C o l o r e c -t a lD i s ，2 0 0 4 ，6 ( 1 ) ：2 1 —2 2 ．[ 4 ] L i c h t e n s i e i nM J ，M u l r b wC D ，E l w o o dP C ．G u i d e l i n e sf o rr e a d i n gc a ∞一c o n t r o ls t u d i e s [ J ] ．JC h r o nD i s ，1 9 8 7 ，4 0 ( 9 ) ：8 9 3 - 9 0 3 ．[ 5 ] 郭志刚，周载平。

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