陕西省教师资格认定申请表、思品鉴定表、体检表(20110301).doc

教师资格认定申请表姓　　名 王子青 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 填表日期 中华人民共和国教育部监制填　表　说　明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、 取得过某种教师资格2、 被撤销过教师资格3、 其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓　　名王子青性别男2寸近期正面免冠照　　片民　　族彝政治面貌团员出生日期1991.04.05出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本　人　简　历（从中学开始填写）时　间单　　位职　务证明人思想品德鉴定意见身 体 和健康状况普通话水平教师资格考试成绩教育基础理论知识考试成绩教 育 学教育政策法规教育心理学教师职业道德教师专业技能考试成 绩分 值组长（签名）等 次教 师 资 格认 定 专 家评议委员会评 议 意 见 公章 年　 月　 日教师资格认定机构意　　见 公章 年　 月 　日教师资格证书号 码备 注申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类： 编号： 1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址：邮编：：3身份证号码：申请任教学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记 录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地 址邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖鉴定单位公章） 本表由中华人民共和国教育部监制说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道） 填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范 陕西省申请教师资格人员体检表姓 名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽照片（教师资格认定办公室印章）身份证号民族婚否联系工作单位或毕业学校现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（ ）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左 米耳疾医师签字右 米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颚门齿颜面部其他外科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌异常脊柱平跖足其他内科血 压 千帕 毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾神经及精神其他妇科检查医师签字心 电 图医师签字胸部透视医师签字化验检查（另附化验单）肝功两对半血糖化验员签字体检结论（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。

负责医师签 字体检医院意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核 2．体检时须携带本人身份证 3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检 4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格 5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。