养老服务机构综合责任保险续保文件.doc

附件3：（1）北京市养老机构综合责任保险投保单14位单证流水号中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 投保单敬重的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先具体阅读《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，阅读条款时请您特殊留意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特殊留意的内容）所作的说明投保人名称： 联系人： 地址： 联系： ： 币种：人民币被保险人 地址 全部制性质 执业经营许可证编号 床位运用数 实际投保床位数 其中包含“五保”床位数 其中包含“三无”床位数 累计责任限额□ 床位≤200（张）： ￥200万元/年 □ 200（张）＜床位≤500（张）：￥300万元/年□ 床位＞500（张）：￥500万元/年备注：依据机构床位数相应打“√”每次事故责任限额人民币（大写）壹佰万元整 ￥100万元 每人责任限额①意外死亡/身故￥13.5万元/人/年②意外伤残￥13.5万元/人/年×伤残程度对应比例③意外医疗￥2万元/人/年④残疾协助器具费用￥0.5万元/人/年⑤意外住院津贴（最高180天）￥100元/人/天⑥骨折保险金￥0.5万元/人/年⑦施救费用￥0.2万元/人/次法律费用人民币（大写）拾伍万元整￥15万元每次事故免赔额无每个床位保险费人民币（大写）壹佰玖拾捌圆整 ￥198元保险费人民币（大写） ￥备注：保险费=实际投保床位数×每个床位保险费保险期间自2016年__月__日零时起至2017年3月14日二十四时止，共__个月。

司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费日期年 月 日 交费形式银行转账 保费发票抬头 附加条款1. 预付赔款条款2. 错误和遗漏条款3. 不受限制条款4. 放弃代位追偿权条款特殊约定1. 人身意外损害责任扩展特殊约定2. 施救费用特殊约定3. 第三者责任特殊约定（每次事故责任限额：人民币50万元）4. 法律费用特殊约定（每次事故责任限额：人民币15万元）5. 服务对象护理等级变更特殊约定6. 医疗机构变更特殊约定7.保全服务特殊约定8.其他特殊约定9.公共保额特殊约定7.8. 其他特殊约定投保人声明：保险人已向本人供应并具体介绍了《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特殊约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险上述所填写的内容均属实投保人签名 / 签章： 年 月 日 （2）北京市养老机构综合责任保险救助人员投保单14位单证流水号中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 投保单敬重的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先具体阅读《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，阅读条款时请您特殊留意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特殊留意的内容）所作的说明。

投保人名称： 联系人： 地址： 联系： ： 币种：人民币被保险人 地址 全部制性质 执业经营许可证编号 床位运用数 实际投保床位数 累计责任限额□ 床位≤200（张）： ￥200万元/年 □ 200（张）＜床位≤500（张）：￥300万元/年□ 床位＞500（张）：￥500万元/年备注：依据机构床位数相应打“√”每次事故责任限额人民币（大写）壹佰万元整 ￥100万元 每人责任限额①意外死亡/身故丧葬费用赔偿限额￥13.5万元/人/年②意外医疗￥2万元/人/年③残疾协助器具费用￥0.5万元/人/年④意外损害住院/骨折护理费用￥100元/人/天⑤施救费用￥0.2万元/人/次法律费用人民币（大写）拾伍万元整￥15万元每次事故免赔额无每个床位保险费人民币（大写）壹佰玖拾捌圆整 ￥198元保险费人民币（大写） ￥备注：保险费=实际投保床位数×每个床位保险费保险期间自2015年__月__日零时起至2016年3月14日二十四时止，共__个月。

司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费日期年 月 日 交费形式银行转账 保费发票抬头 附加条款5. 预付赔款条款6. 错误和遗漏条款7. 不受限制条款8. 放弃代位追偿权条款特殊约定9. 人身意外损害责任扩展特殊约定10. 施救费用特殊约定11. 第三者责任特殊约定（每次事故责任限额：人民币50万元）12. 法律费用特殊约定（每次事故责任限额：人民币15万元）13. 服务对象护理等级变更特殊约定14. 医疗机构变更特殊约定7.保全服务特殊约定8.其他特殊约定9.本保单仅适用于受北京市民政局托付收容社会流浪人员的养老机构15.16. 其他特殊约定投保人声明：保险人已向本人供应并具体介绍了《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特殊约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险上述所填写的内容均属实投保人签名 / 签章： 年 月 日 填写说明：1、只需填写虚线部分即可；2、投保人、被保险人即为养老服务机构的名称；3、地址请填写机构目前经营地址，有分支机构的，一并填写；4、实际投保床位数应大于等于床位运用数；5、请务必签名和加盖机构公章。

附件4：北京市养老机构雇主责任保险投保单中国人民财产保险股份有限公司 雇主责任险 投保单及状况调查表敬重的投保人：在您填写本投保单前请先具体阅读《雇主责任保险条款》，阅读条款时请您特殊留意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特殊留意的内容）所作的说明1、 投保人名称和地址: 2、 被保险人名称和地址: 3、 被保险人性质: 事业单位( ) 其他服务性机构（ ）4、赔偿限额/免赔额:项目方案一方案二(1)每人伤残、死亡赔偿限额15万元20万元(2)医疗费用赔偿限额/人1万元2万元(3)保险期限内诉讼费用赔偿限额每次事故10万元每次事故10万元(4)保险期限内累计赔偿限额1.伤残、死亡累计赔偿限额：15万元*投保人数2.医疗费用赔偿限额：1万元*投保人数1.伤残、死亡累计赔偿限额：20万元*投保人数2.医疗费用赔偿限额：2万元*投保人数(5)误工费用①对于超过五天期间的误工损失，赔偿公式为：当地最低月工资标准/30×（实际短暂丢失工作实力天数－5天），最长赔付天数为365天。

②在评定伤残等级后，护工费用赔偿责任终止①对于超过五天期间的误工损失，赔偿公式为：当地最低月工资标准/30×（实际短暂丢失工作实力天数－5天），最长赔付天数为365天②在评定伤残等级后，护工费用赔偿责任终止(6)免赔额医疗费用免赔100元，90%比例赔付医疗费用免赔100元，90%比例赔付保费100元120元方案选择（请打“√”）□□5、特殊约定：①扩展《工伤保险条例》终止或者解除劳动合同时，对一次性伤残就业补助金与五级、六级伤残赔偿的差额部分赐予赔付②转院就医食宿交通费：责任限额每人每次RMB1,000③停工留薪期间的生活护理：责任限额每人每次RMB1,000④兹经双方同意，当发生保险责任事故时，保险约定赔付不作为工伤保险的补充，依据保险事故责任认定单独赔付6、被保险人所聘用员工总人数? 7、保险费（100元/人*投保人数）、（12。