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老年人合理用药老年人合理用药 肖谦肖谦 重庆医科大学附属第一医院老年病科重庆医科大学附属第一医院老年病科  一、一、 世界老龄化趋势世界老龄化趋势　　　及老年人用药概况　　　及老年人用药概况中国不同年代部分地区平均期望寿命中国不同年代部分地区平均期望寿命 年份年份 地区地区 平均预期寿命平均预期寿命 资料来源资料来源19491949年前年前 全全 国国 3535岁左右岁左右 19531953年人口普查及相关资料年人口普查及相关资料 1957 111957 11个省市个省市 57.00 57.00 中国统计年鉴，中国统计年鉴，19831983 1963 21 1963 21个省市个省市 61.70 61.70 全国部分省市调查资料全国部分省市调查资料 1975 261975 26个省市个省市 68.20 68.20 中国统计年鉴，中国统计年鉴，19831983 1981 1981 全全 国国 68.00 198268.00 1982年人口普查资料推算年人口普查资料推算 1985 1985 全全 国国 68.92 68.92 中华人民共和国卫生部资料中华人民共和国卫生部资料 1991 1991 全全 国国 69.00 199169.00 1991年世界人口统计年世界人口统计 1999 1999 全全 国国 71.00 71.00 《《中国中国2121世纪人口与发展世纪人口与发展》》 年份　世界老年人口　占总人口百　发达国家老年　年份　世界老年人口　占总人口百　发达国家老年　 占总人口百　发展中国家占总人口百　发展中国家 老年占总人口百老年占总人口百　　　　　　 总数（千人）　分率（％）　人口数（千人）总数（千人）　分率（％）　人口数（千人） 分率（％）人口数（千人）　分率（％）分率（％）人口数（千人）　分率（％） 1980 331206 8.8 173325 15.3 207880 6.0 1990 434727 9.2 203630 16.8 281091 7.0 2000 608693 9.9 234563 18.4 374130 7.7 2025 1171375 14.3 329553 23.6 841842 12.4世界人口老龄化发展趋势世界人口老龄化发展趋势（以（以≥６０岁为标准）６０岁为标准）年年 份份 2000 2005 2010 2020 2025 2030 2040 2050全国总人口全国总人口 12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.22 （亿）（亿）60岁以上老人岁以上老人 1.32 1.46 1.73 2.45 2.97 3.55 4.10 4.38 （亿）（亿）老年人口系数老年人口系数 10.40 11.04 12.56 16.64 19.75 23.28 26.55 28.78（％）（％）中国人口老龄化发展趋势中国人口老龄化发展趋势（以（以≥≥６０岁为标准）６０岁为标准）老年人常用药老年人常用药 心血管系统 心血管系统 消化系统 消化系统中枢神经系统 中枢神经系统 止痒剂 止痒剂 维生素 抗生素 通便剂 社社 区区 住住 院院 Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155国外老年人用药概况国外老年人用药概况Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155国内外老年人用药种类国内外老年人用药种类Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155 二、老年人生理变化及药物代谢动力学老年人生理变化及药物代谢动力学　　　　　　　　　　　　 （（Pharmacokinetics））  老年身体组分与功能的变化老年身体组分与功能的变化 观察指标观察指标体脂体脂/ /总体重总体重血浆容量血浆容量血浆白蛋白血浆白蛋白血浆球蛋白血浆球蛋白总液体总液体细胞外液细胞外液传导速度传导速度心脏指数心脏指数肾小球滤过率肾小球滤过率肺活量肺活量心输出量心输出量内脏和肾血流量内脏和肾血流量 从从2020岁到岁到8080岁的变化（岁的变化（% %）） +35+35 －－8 8 －－1010 －－1010 －－1717 －－4040 －－2020 －－4040 －－5050 －－6060 －－3030～－～－4040 －－4040 定义　研究老年机体对药物处理的定义　研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。

物浓度随时间变化规律的科学 药物代谢动力学药物代谢动力学（一）药物吸收（一）药物吸收（（AbsorptionAbsorption）） 指药物从用药部位渗入血管指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程而进入血液循环的过程n　被动转运吸收，多数口服给药通　被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类过胃肠粘膜吸收的药物属于此类n　主动转运吸收，如钠、钾、钙、　主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转铁离子、氨基酸等均以此类方式转运运　 老年人胃肠结构和功能的老化老年人胃肠结构和功能的老化导致口服药物吸收下降，易出现导致口服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应与如下因素有关胃肠道不良反应与如下因素有关n胃粘膜萎缩胃粘膜萎缩n胃肠道吸收表面积减少胃肠道吸收表面积减少n胃肠血流下降胃肠血流下降n 胃酸降低胃酸降低n 胃肠排空减慢胃肠排空减慢（二）药物分布（二）药物分布（（DistributionDistribution）） 药物分布是指药物吸收进入药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运体循环后向各器官组织或体液转运的过程。

的过程体液总量减少　体液总量减少　　脂肪占体重比例增加　脂肪占体重比例增加n水溶性药物分布容积减小水溶性药物分布容积减小n脂溶性药物分布容积增大脂溶性药物分布容积增大n脂溶性药物在体内滞留时间延长脂溶性药物在体内滞留时间延长（如安定等）（如安定等）n水溶性药物相对说来影响较小水溶性药物相对说来影响较小n血浆蛋白结合率高的药物游离血血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）药浓度升高（华法林） （三）药物代谢（三）药物代谢（（MetabolismMetabolism））　　　　　　　　 首过效应（首过效应（First pass effectFirst pass effect）） 药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程后进入外周血循环的过程 老年人首过效应减弱老年人首过效应减弱n肝血流量比青年人减少肝血流量比青年人减少40%40%～～50%50%n肝微粒体酶数量及活性均低于青年人　　　　　　　　　肝微粒体酶数量及活性均低于青年人　　　　　　　　　n药物诱导作用减弱药物诱导作用减弱n药物代谢或灭活均减低药物代谢或灭活均减低 血药浓度升高　　血药浓度升高　　n老年人用药剂量常为成年人的老年人用药剂量常为成年人的1/21/2～～2/32/3 （四）药物排泄（（四）药物排泄（EliminationElimination）） 肾脏　仅次于肝脏的药物代谢器官。

肾脏　仅次于肝脏的药物代谢器官 老年人肾功能减退，导致主要老年人肾功能减退，导致主要经肾消除的药物在体内蓄积，药物经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长在肝脏代谢，半衰期延长　　　　老年人肾药物排泄降低的原因老年人肾药物排泄降低的原因n肾单位减少肾单位减少 n肾血流量减少肾血流量减少n肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降）下降n肾小管分泌和重吸收功能降低肾小管分泌和重吸收功能降低 血肌血肌酐清除率清除率（（mg/minmg/min））= =（（140-140-年年龄））ⅹⅹ体体重重kg/72ⅹkg/72ⅹ血肌血肌酐清除清除值　　 女性血肌酐清除率女性血肌酐清除率= =血肌酐清血肌酐清除率除率ⅹ0.85ⅹ0.85  老年人肾排泄减少的药物老年人肾排泄减少的药物 抗生素抗生素 心血管病药心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星）丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素　链霉素　妥布霉素庆大霉素　链霉素　妥布霉素地高辛地高辛 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利赖诺普利赖诺普利 喹那普利喹那普利N-N-乙酰普鲁卡因酰胺乙酰普鲁卡因酰胺老年人肾排泄减少的药物老年人肾排泄减少的药物 利尿剂利尿剂其它其它呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪氨苯喋啶氨苯喋啶金刚烷胺金刚烷胺氯磺丙脲氯磺丙脲西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁锂锂老化对药物分布的影响老化对药物分布的影响 药代动力学参数药代动力学参数吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢肾清除肾清除老化的生理性改变老化的生理性改变胃胃pHpH增高；小肠表面积增高；小肠表面积缩小缩小全身体液减少；身体肌全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少αα1 1- -酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血肝实质组织减少；肝血流量减少流量减少肾血浆流量减少；肾小肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少球滤过率减少临床意义临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床老化对吸收变化影响很少（无临床意义）意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加游离部分增加与与αα1-1-酸性糖蛋白结合的基础药游离酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别著的个体之间的差别药物代谢动力学药物代谢动力学特点特点n被动转运吸收的药物吸收不变被动转运吸收的药物吸收不变n主动转运吸收的药物吸收减少主动转运吸收的药物吸收减少n药物排泄功能降低药物排泄功能降低n药物清除的半衰期延长药物清除的半衰期延长n血药浓度有不同程度地增高血药浓度有不同程度地增高n随增龄而降低随增龄而降低三、三、 老年人药物效应动力学老年人药物效应动力学　　　　　　　　 Pharmacodynamics　　　　 研究药物对老年机体的作用的研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。

规律及作用机制的科学　　　　 老年人药效学的改变归因于两种老年人药效学的改变归因于两种机制：机制：n药物受体数目或亲和力及受体后效药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变应的变化所致的药物敏感性的改变n年龄增加所致的机体生理和内环境年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损稳态功能受损　　　　对心血管系统药物反应性对心血管系统药物反应性n 心脏传导减慢或阻滞　对心脏传导减慢或阻滞　对β-β-阻滞阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量减量　　　　对心血管系统药物反应性对心血管系统药物反应性n动脉血管硬化　脉压增大　易出现动脉血管硬化　脉压增大　易出现体位性低血压及高血压时易出血体位性低血压及高血压时易出血n 低钾　低蛋白血症及心肌损害　低钾　低蛋白血症及心肌损害　易出现地高辛中毒易出现地高辛中毒 对糖皮质激素　降血糖药物的反应对糖皮质激素　降血糖药物的反应n糖皮质激素时不良反应增加　如出血　糖皮质激素时不良反应增加　如出血　骨质疏松　高血压　白内障等骨质疏松　高血压　白内障等n胰岛素　特别是长效胰岛素及口服降胰岛素　特别是长效胰岛素及口服降糖药物时　易致低血糖　多与进食少　糖药物时　易致低血糖　多与进食少　药物过量或未按时进食有关药物过量或未按时进食有关　　　　四、药物的相互作用四、药物的相互作用　　　　 Drug interaction 　　　　 定义定义 指一种药物对另一种药物指一种药物对另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄的影响。

的吸收、分布、代谢和排泄的影响n药代学相互作用（即药物吸收、分药代学相互作用（即药物吸收、分布、代谢和排泄的影响）布、代谢和排泄的影响） n药效学相互作用（即药理学效应的药效学相互作用（即药理学效应的变化）变化）重要的药物重要的药物- -药物互相作用举例药物互相作用举例 作用机理作用机理吸收减少吸收减少胃排空速度改变胃排空速度改变血浆结合蛋白转移血浆结合蛋白转移抑制药物代谢抑制药物代谢诱导药物代谢诱导药物代谢药物药物地高辛地高辛多数药多数药华法令华法令华法令华法令茶碱茶碱华法令华法令茶碱茶碱抗酸剂抗酸剂甲氧氯普胺甲氧氯普胺抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZTMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟吸烟降低地高辛作用降低地高辛作用增加药物吸收速度增加药物吸收速度减低药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱中毒茶碱中毒减少抗凝减少抗凝增加呼吸困难增加呼吸困难互相作用药物互相作用药物影响影响 重要的药物重要的药物- -药物互相作用举例药物互相作用举例 作用机理作用机理胆碱能受体胆碱能受体上相加作用上相加作用β-β-受体的竞受体的竞争阻滞争阻滞药物药物 阿托品阿托品沙丁胺醇沙丁胺醇互相作用的药物互相作用的药物其他抗胆碱能制剂其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）药、抗组胺药等）β-β-阻滞剂阻滞剂影响影响神志模糊神志模糊尿潴留尿潴留气管扩张气管扩张效应降低效应降低（特异性受体介导药物互相作用）（特异性受体介导药物互相作用） 重要的药物重要的药物- -药物互相作用举例药物互相作用举例 （非特异性药效学互相作用）（非特异性药效学互相作用）作用机理作用机理作用在心脏传导作用在心脏传导低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压肾灌注下降肾灌注下降作用于血小板功能作用于血小板功能凝血和粘膜完整性凝血和粘膜完整性药物药物β-β-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阿司匹林阿司匹林互相作用药物互相作用药物维拉帕米、地尔硫维拉帕米、地尔硫卓、地高辛卓、地高辛利尿剂利尿剂ACEIACEI、、 α-α-阻滞剂、阻滞剂、三环类抗抑郁症药、三环类抗抑郁症药、血管扩张剂、左旋多血管扩张剂、左旋多巴巴NSAIDNSAIDs s华法令华法令影响影响心动过缓，心动过缓，心脏阻滞心脏阻滞洋地黄中毒洋地黄中毒跌倒、软弱、跌倒、软弱、晕厥晕厥肾功能损害肾功能损害胃肠道出血胃肠道出血 　　五、药物与疾病的相互作用五、药物与疾病的相互作用　　　　 Drug-disease interactions　 老年人是药物－疾病相互作老年人是药物－疾病相互作用产生不良反应的高危人群用产生不良反应的高危人群n　生理功能下降　生理功能下降n　内环境稳态发生改变　内环境稳态发生改变n　多种疾病的并存　多种疾病的并存重要的药物重要的药物- -疾病互相作用疾病互相作用 疾病或障碍疾病或障碍心脏传导障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全慢性肾功能不全 药物药物β-β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药维拉帕米、三环类抗抑郁药 β-β-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药 NSAIDNSAIDs s、放射造影剂、氨基、放射造影剂、氨基 糖甙类糖甙类 不良反应不良反应 心脏阻滞心脏阻滞 支气管收缩、支气管收缩、 呼吸抑制呼吸抑制 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 重要的药物重要的药物- -疾病互相作用疾病互相作用n心力衰竭心力衰竭n痴呆症痴呆症n糖尿病糖尿病n青光眼青光眼β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药抗胆碱能药心力衰竭加重心力衰竭加重神志迷糊和谵神志迷糊和谵妄加重妄加重高血糖高血糖青光眼发作青光眼发作重要的药物重要的药物- -疾病互相作用疾病互相作用 疾病或障碍疾病或障碍抑郁症抑郁症高血压高血压低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压骨质减少骨质减少消化性溃疡病消化性溃疡病周围血管病周围血管病前列腺病前列腺病药物药物酒精、苯二氮卓类、酒精、苯二氮卓类、β-β-阻滞剂、作用于中阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDNSAIDs s地高辛地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇皮质类固醇NSAIDNSAIDs s、抗凝剂、抗凝剂β-β-阻滞剂阻滞剂抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、α-α-激动剂激动剂不良反应不良反应诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症血压增高血压增高心脏中毒心脏中毒头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨折骨折上消化道出血上消化道出血间歇性跛行间歇性跛行尿潴留尿潴留 六、老年人常见的药物不良反应六、老年人常见的药物不良反应 　　　　　　 Adverse drug reactions　　ADR老年人常见的药物不良反应老年人常见的药物不良反应n心血管系统毒性反应心血管系统毒性反应 洋地黄洋地黄 抗心律失常药抗心律失常药n神经性及耳毒性反应神经性及耳毒性反应 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 巴比妥类催眠药巴比妥类催眠药《《笨巴比妥（鲁米那）笨巴比妥（鲁米那）》》 神经松弛药神经松弛药老年人常见的药物不良反应老年人常见的药物不良反应n肾毒性反应肾毒性反应　抗肿瘤药　氨基甙类抗生素　抗肿瘤药　氨基甙类抗生素　　镇痛药肾病　镇痛药肾病n肝毒性反应肝毒性反应　　抗痨药　他汀类调脂药抗痨药　他汀类调脂药n其他系统毒性反应其他系统毒性反应　　抗肿瘤药　抗肿瘤药　 —— 骨髓抑制骨髓抑制　广谱抗生素　广谱抗生素 —— 二重感染二重感染 七、老年人用药的一般原则七、老年人用药的一般原则选药原则选药原则 n n　　有明确的指征有明确的指征 n 尽量减少用药种类尽量减少用药种类 n　避免不适合的药物　避免不适合的药物n　防止滥用滋补药　防止滥用滋补药 n　中成药和西药不能随意合用　中成药和西药不能随意合用剂量原则剂量原则n小剂量开始小剂量开始n剂量个体化原则剂量个体化原则 剂量调整系数法的计算公式：剂量调整系数法的计算公式： KXKX＝＝1/F1/F（（K/f-1K/f-1））+1+1　　　　KXKX　　 剂量调整系数剂量调整系数　　　　F F　　药物以原形经肾排泄率　　药物以原形经肾排泄率 　　　　K K　　 患者实测肌酐清除率患者实测肌酐清除率　　　　f f　　正常肌酐清除率　　正常肌酐清除率（（120mg/min120mg/min））　　 剂量调整系数法的计算公式：剂量调整系数法的计算公式：　　 调整给药剂量调整给药剂量= =肾功能正常需肾功能正常需用剂量用剂量÷÷KXKX　　　（给药间隔时间不变）　　　（给药间隔时间不变）　　 调整给药间隔时间调整给药间隔时间= =常规给药常规给药间隔时间间隔时间××KXKX　　　（给药剂量不变）　　　（给药剂量不变） 例如：地高辛例如：地高辛F=0.75F=0.75（（75%75%原形经肾排原形经肾排出），病人肌酐清除率出），病人肌酐清除率60mg/min60mg/min，肾，肾功能正常者每日需服地高辛功能正常者每日需服地高辛0.25mg0.25mg。

按以上公式计算按以上公式计算 KX=1/0.75KX=1/0.75（（60/120-160/120-1））+1=1.6+1=1.6调整后每日剂量调整后每日剂量=0.25/1.6=0.16=0.25/1.6=0.16（（mgmg））剂量不变时，给药间隔时间应由剂量不变时，给药间隔时间应由24h24h延延长到长到38h38h左左右老年人用药注意事项老年人用药注意事项n治疗方案尽量简单，防止过多用治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物药和滥用药物n选用适合于老年人服用方便的药选用适合于老年人服用方便的药物剂型物剂型n有条件时应进行药物浓度检测有条件时应进行药物浓度检测老年人用药注意事项老年人用药注意事项n疗程适当，停药适时疗程适当，停药适时n重视老年人对药物的依从性重视老年人对药物的依从性n药物名称，标记应简明醒目，包药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便装开启方便n家属和亲友协助监督家属和亲友协助监督 八、老年人常用药物及注意事项八、老年人常用药物及注意事项 1 1、抗高血压药物、抗高血压药物n 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)n 转换酶抑制剂转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)n 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)n 利尿剂利尿剂n β-β-受体阻滞剂受体阻滞剂 老年抗高血压药物使用原则老年抗高血压药物使用原则n联合用药联合用药n从小剂量开始　缓慢降压（从小剂量开始　缓慢降压（1 1——3 3周内使血压缓慢降至正常）　周内使血压缓慢降至正常）　n目标血压达到后以最小有效量长目标血压达到后以最小有效量长期维持期维持n注意合并症和药物副反应　注意合并症和药物副反应　2 2、、口服降糖药和胰岛素口服降糖药和胰岛素n磺脲类和格列奈类磺脲类和格列奈类n双胍类双胍类nａａ——糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类n胰岛素胰岛素老年糖尿病患者选择降糖药的原则老年糖尿病患者选择降糖药的原则n严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症n胰岛素促泌剂从小剂量开始胰岛素促泌剂从小剂量开始n同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用n口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种n口服降糖药用到最大量仍无效，及口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素早用胰岛素 3、硝硝酸酸酯酯类类：：如如消消心心痛痛、、易易顺顺脉脉等等，，易易出现耐药性及反跳现象出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括：预防耐药措施包括：n 保证每日保证每日1010小时以上小时以上““无硝酸酯期无硝酸酯期””n 与与其其它它扩扩冠冠药药物物交交替替使使用用 如如合合心心爽爽等等n 补充含巯基食物或药物　如卡托普利　补充含巯基食物或药物　如卡托普利　4 4、洋地黄类：、洋地黄类： 如地高辛　易中毒　如地高辛　易中毒　n严格掌握适应症严格掌握适应症n从小剂量开始　必要时监测血药从小剂量开始　必要时监测血药浓度浓度 5 5、、抗抗心心律律失失常常药药物物：：易易致致心心率率缓缓慢慢　　传导阻滞　应密切观察传导阻滞　应密切观察6 6、、安安眠眠药药：：慎慎用用　　若若应应用用宜宜首首选选苯苯二氮卓类二氮卓类 如安定　佳乐定等如安定　佳乐定等 7 7、、抗抗生生素素应应严严格格掌掌握握适适应应症症，，避避免免滥用滥用n 抗抗生生素素应应用用应应有有明明确确细细菌菌感感染染，，必必要要时时行行细细菌菌培培养养及及药药敏敏，，感感染染控控制后维持数日停用制后维持数日停用 n合合理理联联合合用用药药，，避避免免杀杀菌菌药药如如青青霉霉素类与抑菌药物素类与抑菌药物　　如如红红霉霉素素、、螺螺旋旋霉霉素素、、四四环环素素、、林可霉素等联合因可发生拮抗作用林可霉素等联合因可发生拮抗作用n 避避免免频频繁繁盲盲目目更更换换抗抗生生素素，，抗抗生生素应使用素应使用2 2——3 3天方可见效天方可见效 合理处方的指导方针合理处方的指导方针n让病人将所有的药物带来让病人将所有的药物带来n临时医嘱限于用来治疗轻症临时医嘱限于用来治疗轻症n选用可能治疗一种以上病症的药物选用可能治疗一种以上病症的药物n处方每种药物前了解禁忌和潜在的处方每种药物前了解禁忌和潜在的药物互相作用药物互相作用n仔细观察病人的药物不良反应仔细观察病人的药物不良反应合理处方的指导方针合理处方的指导方针n以小剂量开始，根据治疗反应逐步以小剂量开始，根据治疗反应逐步调节药物的剂量调节药物的剂量n指导病人有关药物治疗事项指导病人有关药物治疗事项n鼓励病人并关注病人服药的顺从性鼓励病人并关注病人服药的顺从性n定期地简化治疗方案，如果有可能定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物停用一些药物 。