护理文书书写要求精选.ppt

感谢您的阅览感谢您的阅览护理文书书写要求（精选)￿￿《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定• •护理记录属病人可以复印的资料护理记录属病人可以复印的资料• •护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿护理记录应是客观记录护理记录应是客观记录2第一节第一节 基本概念基本概念￿ ￿ ￿ ￿护理文书护理文书护理文书护理文书：体温单：体温单：体温单：体温单 医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单 手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单 病危（病重）病危（病重）护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单3 第二节第二节 书写基本规范书写基本规范 1 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3 3、、应应当当使使用用中中文文和和医医学学术术语语通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、、体体征征、、疾疾病名称等可以使用外文病名称等可以使用外文4 4 4、、文文字字工工整整、、字字迹迹清清晰晰、、表表述述准准确确、、语语句句通通顺顺、、标标点点正正确确书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，，应应当当用用双双（（横横））线线划划在在错错字字上上，，然然后后用用同同色色笔笔在在错错字字的的右右上上角角更更改改字字，，并在括号内注明修改者的姓名并在括号内注明修改者的姓名记（黄记（黄××××））如：纪如：纪 录录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹 5 5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师/学生 6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期 8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。

6二、各种记录单书写要求二、各种记录单书写要求住院日期住院日期住院日期住院日期：入院第一天记录为：入院第一天记录为“年年- -月月- -日日”，每页第一天为，每页第一天为“月月- -日日”, ,其余六天只写日期；换年或其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月换月时写明年或月手术后天数手术后天数手术后天数手术后天数：手术次日为术后第一天：手术次日为术后第一天, , 用阿拉伯数字连续写至术后用阿拉伯数字连续写至术后1010日止 手术后手术后手术后手术后1010日内行第二次手术或第三次手术：日内行第二次手术或第三次手术：日内行第二次手术或第三次手术：日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子后一次手术后天数作为分子, , 记录至最后一次手术后记录至最后一次手术后1010日止￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿第一次手术第一次手术第一次手术第一次手术10日后行第二次手术：日后行第二次手术：记作记作1/21/2、、2/2 2/2 、、3/2……3/2……依次类推依次类推。

第一节第一节 体体 温温 单单（一）（一） 眉眉 栏栏7（二）（二）4040～～42℃42℃之间相应时间栏之间相应时间栏•用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目•其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟, , 时间以时间以2424小时制中文竖写小时制中文竖写8（三）体温描记要求（三）体温描记要求• 1 1、口温以蓝、口温以蓝( (黑黑)“)“点点”( (●)●) 表示表示, , 腋温以蓝腋温以蓝( (黑黑)“)“叉叉”(×)(×)表示表示, , 肛温以蓝肛温以蓝( (黑黑)“)“圆内点圆内点”( (⊙)⊙)表示表示, ,耳温以蓝耳温以蓝( ( 黑黑 )“▲”)“▲”表示• 2 2、采用降温措施、采用降温措施3030～～60分钟后测得的体温分钟后测得的体温, , 以以“红圈红圈”(○) (○) 表示表示, , 并以红虚线与降温前的体并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。

下一次测得的体温温在同一纵格内相连如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示下一次测得的体温与降温前的体温相连与降温前的体温相连• 3 3、体温测量次数、体温测量次数 新病人新病人Bid×2Bid×2天；一般病人天；一般病人qd;qd; 体温不正常体温不正常: 37.5℃: 37.5℃以上及术后以上及术后3 3天内天内——tid; ——tid; 38℃ 38℃以上以上——qid; ——qid; 39℃ 39℃以上以上——6——6次次/ /日日; ; 正常后连续正常后连续Bid Bid ×2天天 1010岁以下岁以下Bid; 38℃Bid; 38℃以上以上6 6次次/ /日 9（四）脉博描记要求（四）脉博描记要求 1 1、脉博用、脉博用“红点红点”（（●●））表示 2 2、体温与脉率重叠、体温与脉率重叠, , 脉率在体温外画脉率在体温外画“红圈红圈”。

3 3、房颤（、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（绌脉）只用画心率，用红圈（绌脉）只用画心率，用红圈（绌脉）只用画心率，用红圈（○○○○）表示 4 4、体温、脉率超过设置范围、体温、脉率超过设置范围, , 可在上下界描记后可在上下界描记后, , 用同色笔标上用同色笔标上“↑↑”或或“↓↓” 5 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连请假外出前后体温、脉搏描记不相连 10(五)底 栏 项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等 1 1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录不能测体重时、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录不能测体重时, , 应注明原因应注明原因, , 如如“卧床卧床”、、“平车推入平车推入”等 2 2、大便次数：一般情况下、大便次数：一般情况下, ,每每24h24h记录一次在相应时间栏内记录一次在相应时间栏内. . 灌肠后排便次数以灌肠后排便次数以“E”E”分之几分之几表示如 1/E1/E表示灌肠表示灌肠1 1次后排便次后排便1 1次次; 0/E; 0/E表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便次后无大便; 1-2/E; 1-2/E表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便次大便, , 灌肠后又有灌肠后又有2 2次大便。

大便失禁用次大便大便失禁用※※，人工肛门用文字，人工肛门用文字“造口造口”表示肠镜检查前（恒康正清）表示肠镜检查前（恒康正清）口服后用口服后用“E”E”或在护理记录中用文字说明或在护理记录中用文字说明 3 3、、2424小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内11 24h出入量记录出入量记录 1 1、、入入量量：：包包括括食食物物的的含含水水量量、、饮饮水水量量、、液液体体、、血血液液在在相相应应时时间间内内的的实实际际入入量 2 2、、出出量量：：包包括括尿尿量量、、呕呕吐吐量量、、痰痰液液量量、、大大便便、、出出血血量量、、各各种种引引流流液液量量异异常时将其颜色、性质记录于病情栏内常时将其颜色、性质记录于病情栏内 3、、应应于于每每日日晨晨间间7时时记记录录结结束束后后, 用用红红笔笔划划两两条条红红线线, 以以蓝蓝（（黑黑））笔笔总总结结并并将将24小时出入量或尿量记录于体温单的小时出入量或尿量记录于体温单的主要时段栏内主要时段栏内12医嘱种类医嘱种类 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 第二节第二节 医医 嘱嘱 单单13 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小时以上。

在医生写明停止时间后失效小时以上在医生写明停止时间后失效 临时医嘱：有效时间在临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱小时以内的医嘱 医医 嘱嘱 手写手写 电电 脑脑 14医嘱单记录要求（一）医嘱单记录要求（一）1 1、准确执行医嘱：、准确执行医嘱： （（1 1）执行前要检查日期、格式、签名是否完整执行前要检查日期、格式、签名是否完整 （（2 2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行 （（3 3）处理医嘱时应遵循）处理医嘱时应遵循“先急后缓先急后缓”的原则 （（4 4）一般不执行口头医嘱因抢救急、危重者执行口头医嘱时）一般不执行口头医嘱因抢救急、危重者执行口头医嘱时, , 护士应当复诵一遍再执护士应当复诵一遍再执 行抢救结束行抢救结束, , 执行护士应在医师据实补记医嘱后执行护士应在医师据实补记医嘱后, , 注明执行时间并签名注明执行时间并签名 （（5 5）取消医嘱应由医生用红笔填）取消医嘱应由医生用红笔填“取消取消”字样并签名，护士核对。

字样并签名，护士核对 2 2、医嘱的时限性：、医嘱的时限性： 长期备用医嘱长期备用医嘱(Prn)(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名 15 医嘱单记录要求（二）医嘱单记录要求（二）3 3、有关医嘱执行签名的一些规定、有关医嘱执行签名的一些规定 （（1 1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱( (心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等) )，护，护士不必签名士不必签名 (2)(2)输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核对签名）对签名） (3)(3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上, , 并实行双签名并实行双签名( (无其他护士时可无其他护士时可由在岗医师签名由在岗医师签名) )若为阳性结果若为阳性结果,“+”,“+”（红色）表示。

红色）表示 (4)(4)重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名16第三节第三节 护理记录护理记录 （根据温州市护理质控的初步意见）（根据温州市护理质控的初步意见）￿ 1 1、护理记录形式：、护理记录形式：、护理记录形式：、护理记录形式：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿一般护理记录和危重护理记录合二为一一般护理记录和危重护理记录合二为一一般护理记录和危重护理记录合二为一一般护理记录和危重护理记录合二为一（即护理记录单）采用时点记录法，不要作总（即护理记录单）采用时点记录法，不要作总（即护理记录单）采用时点记录法，不要作总（即护理记录单）采用时点记录法，不要作总结17￿￿￿￿￿2￿￿￿￿￿2、记录范围及频次、记录范围及频次、记录范围及频次、记录范围及频次• •（（（（1 1）记录范围）记录范围）记录范围）记录范围: :危重病人（病危、病重通知）、危重病人（病危、病重通知）、危重病人（病危、病重通知）、危重病人（病危、病重通知）、ⅠⅠ级护理病人、新病人及手术病人术前级护理病人、新病人及手术病人术前级护理病人、新病人及手术病人术前级护理病人、新病人及手术病人术前1 1天、天、天、天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录。

术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录• •（（（（2 2）记录频次：）记录频次：）记录频次：）记录频次：• •￿￿￿￿￿￿A A、危重病人每、危重病人每、危重病人每、危重病人每1-21-2小时记录小时记录小时记录小时记录1 1次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；• •￿￿￿￿￿￿B B、、、、ⅠⅠ级护理每日记录级护理每日记录级护理每日记录级护理每日记录1 1次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；• •￿￿￿￿￿￿C C、术前、术前、术前、术前1 1天、术后（天、术后（天、术后（天、术后（ⅡⅡ、、、、ⅢⅢ级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录1 1次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；• •（（（（3 3）新病人）新病人）新病人）新病人: :所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断以什么方式入院。

入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮以什么方式入院入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮以什么方式入院入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮以什么方式入院入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容18压疮风险评估 感觉感觉 潮湿潮湿活动方式活动方式 (身体活动身体活动程度程度)活动能力活动能力(控制或控制或改变姿势的能力改变姿势的能力) 营养营养 摩擦摩擦/剪切力剪切力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶尔浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，最低6分，15—16低度危险，13—14分中度危险，10—12分高度危险，<9分非常危险。

19住院患者坠床住院患者坠床/跌倒危险因子评估表跌倒危险因子评估表危险因子（可多选）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1活动障碍、肢体偏瘫3年龄（≥65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或活动的药物： 散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂1住院中无家人或其他人员陪伴1总分评估者签名203、日常交班 化验、特检达到预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录 手术前一天：如“患者拟定明日上午行什么手术常规术前准备”，如果有特殊术前准备要写明具体项目 手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况交代 手术后的第二天交班按照护理级别 21 3 3、其他意见：、其他意见：、其他意见：、其他意见：（（（（1 1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。

教育项目执行单教育项目执行单教育项目执行单2 2））））“ “跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估” ”、、、、“ “压疮危险因子评估压疮危险因子评估压疮危险因子评估压疮危险因子评估” ”评估记录评估记录评估记录评估记录1 1次，只记录分值次，只记录分值次，只记录分值次，只记录分值3 3）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可4 4）取消口服药发放的执行记录输血有反应者作记录取消口服药发放的执行记录输血有反应者作记录取消口服药发放的执行记录输血有反应者作记录取消口服药发放的执行记录输血有反应者作记录5 5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间。

输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间6 6）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导22补充要点：补充要点：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1、体现专科性、针对性、及时性、真实性反映病情动态变化￿￿￿￿￿￿￿￿2、及时补充诊断￿￿￿￿￿￿￿￿3、加强与医生之间沟通￿￿￿￿￿￿￿￿23 住院病历的保管和管理住院病历的保管和管理住院病历的保管和管理住院病历的保管和管理 1 1、入院后、入院后: :护士将护士将所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管 2 2、出院后、出院后: :医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列顺序整理好，交病案室管理和保存。

列顺序整理好，交病案室管理和保存 24 3、住院期间、住院期间:护士应遵守护士应遵守“病历书写规范和保存制度病历书写规范和保存制度”及及“保护性医疗制度保护性医疗制度” ①① 妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历 ②② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历 ③③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料司法机关、医疗保险未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意要调查病历，亦须经医务科同意 ④④复印病历：患者身份证复印病历：患者身份证——医务科证明医务科证明——指定人员将病历送到指定地点复印（根据指定人员将病历送到指定地点复印（根据《《医疗事故处理条例医疗事故处理条例》》中规定能提供复印的资料）中规定能提供复印的资料）25书写不当之处：•1、存在空缺：如其它需要说明的情况很多同事容易忘记很多同事容易忘记主要书写：随机血糖，主要书写：随机血糖，特殊检查包括日期特殊检查包括日期26•2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到的阳性体征及与疾病密切相关的阴性体征•3、诊断没有及时更改，应加强与医生的沟通，及时修正诊断。

•4、书写程度没有量化，如水肿，要注明轻、中、重度及性质，氧流量要注明具体流量等•5、时点记录不及时，危重病人的病情记录要及时、正确记录当时的情况27•6、生命体征记录不完整：有需测体温的，一定要测脉搏或心率、呼吸，并要观察伴随症状，记录完整使用降温药后，要观察记录有无出汗及你给予他的护理措施等血压高的病人要观察伴随症状并记录，使用降压药后要及时复测血压并记录•7、交班书写要体现连贯性，如留置导尿，要注明为什么，留置后每天要观察记录，拔管后要观察能否自行排尿并记录；便秘病人使用通便药后要观察排便情况并记录28•8、其它需注意的：如心率不齐的病人要了解记录心电图的结果；护士宣教的内容不要写“嘱”，应写告知、指导、协助等；输血评估记录时间段（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕），开始输血时，护士记录输血开始时间，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度输血开始15分钟，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度及体液平衡情况及穿刺部位有无异常记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生每一袋血输完15分钟内：要评估体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡情况及穿刺部位有无异常记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生，记录输血结束时间，患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。

29•9、压疮评分概念模糊，记录不及时30请多提宝贵意见 谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！313233感谢您的聆听您的关注使我们更努力此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我 每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货34Dr.FengDr.Feng35。