
国家免疫规划疫苗接种情况调查表.docx
1页附表3县2020.年国家免疫规划疫苗接种情况调查表(二)编 号儿童姓名Men①JEHepA逾期未种 原因②接种证证、卡 相符情况⑦各 注疫苗批号③接种员签 名④接种日期123412未种填写⑤涂改次数⑥调查人: 审核人: 被检单位陪同人: 调查日期: 年 月 日填表说明:①A型疫苗填在1、2处,A+C型疫苗填在3、4处②栏内填写逾期未接种疫苗的剂次及“逾期未种原因”序号,如“MV”复种未种的原因是“接种单位搭配接种 二类收费疫苗,拒绝接种",则填写MV2—8<>③、④、⑤有则打无则打X ⑥填数字⑦接种证与金苗助手客户端电子卡相符打不相符打X,并注明不相符的 疫苗及剂次,如百白破疫苗第二剂次不相符,则登记为"X DPT2’’。
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