HIV初筛实验室常用表格.doc

附表i HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密SECRET 编号NO.送检单位FROM送检日期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHODS日期DATE检测结果RESULTSELISAPA快速结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告曰期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION 疾病预防控制中心制订附表2HIV抗体复检化验单送检单位送检曰期年 月 曰送检标本送检人群姓名性别 年龄职业现住址户籍所在地国籍或民族既往病史初筛试验S检试验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批 号有效期ELISA法0D值空 白阴性对照均值阳性对照临界值送检标本结果检测者审核者送检单位（公章）邮编备注：本表全部由送检单位填写秘密编号中国疾病预防控制中心制订附表3 HIV抗体确认检测报告单REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET 编号NO.送检单位FROM送检曰期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHOD曰期DATE检测结果RESULTS筛查试剂1筛查试剂2筛查试剂3WB带型结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告曰期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY确认单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 中国疾病预防控制中心制订HIV感染流行病学监测疫情报告单REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE秘密SECRET 报告单编号NO. 第页共页送检单位FROM送检H期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION标本编号No.起始号 终末号FROM END标本数量QUANTITY采样地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD, REAGENT标本编号No.原送检号No.检测结果RESULTS （S/CO 比值）疫情报告结论CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTE1. 本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监 测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好 严格保密！2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。

HIV抗体替代策略检测报告单PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTIONREPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING秘密SECRET 编号NO.送检单位FROM送检日期DATE年 月 曰YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD, REAGENT日期DATE检测结果RESULTS （S/CO 比值）第一种筛查检测（ELISA-1）第二种筛查检测（ELISA-2）第三种筛查检测（高特异性试剂）结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTE中国疾病预防控制中心制订 年 季度填报单位•： E-mail： No.人群分类木季度本年度累计报告阳性数筛查WB用于监测的实验室检测方法报告疫情检测数阳性数检测数阳性数不确定复测数阳性数性病病人暗娼、嫖客吸毒者有偿供血（浆）者受血或输注血浪制品者同性恋者HIV阳性者的配偶/性伴临床可疑者术前检查者献血员出境、入境体检者婚检者孕产妇无关联、自愿检测流动人口其它合 计单位（盖章）： 填表人（签字）： 报告口期： 年 月 口附表7 艾滋病职业暴露个案登记表一.基本情况编 号性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全橾作培训二.暴露方式(一)接触暴露1.皮肤 无破损□ 有破损 □2.粘膜 □3.接触部位4.接触面枳cm25.暴露量和时间量小暴露时间短 □量大暴露时间长 □6.污染物来源(1)血液 □(2)何种体液(3)其它：(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针 口(2)实心针 □(3)其它器械：2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危口伤口较深、器皿上可见血液高危口3.污染物来源⑴血液 □(2)含血体液：(3)其它：(三)其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它破损、出血 有口 无口三.暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液 □2.何种体液：3.其它：4.病毒含量：滴度低 滴度高5.其它情况：(二)来源于患者患者编号性另年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 □有症状，但不同 于艾滋病□艾滋病期. □病毒载量CD4细胞计数备注：四.暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗 □2.是否用肥皂 是口 否口3.是否挤出损伤处血液：是□ 否□4.消毒药物:5.冲洗时间： min(二)粘膜1.生理盐水 □2.清水 □3.其它液体:4.冲洗时间:min备注：五.评估(1)1 级暴露(2)2 级暴露(一)暴露级别□ □(3)3级暴露□(二)暴露源头严重4呈⑴轻度 □ 3度 □重 度(3)不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药 是口否^(1)2.用何种药物及用量 (2)(3)3.开始用药时间 4.停止用药时间5.因毒副作用，修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是口 否口持续时何种症状间备注：八.HIV血清学检查项目 日期 结果项目 日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九.结论1.暴露后未感染H1V □2.暴露后感染HW □备注：填表单位 填表人 审核人 填表时间 联系艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表编号工作单位发生时间S暴露方式及级别感染源级别紧急局部处理处理方案首次用药时间（暴露后几小时或几天）药物毒副作用抗HIV 1/2检测 结果当天4周8周 12周6月填表日期： 填表人：帘核人:填表单位：。