培训资料：麻疹.doc

麻疹 ：(一)发病原因麻疹病毒属副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒属(morbillivirus)， 与其他副黏液病毒不同之处为无特殊的神经氨酸酶活力麻疹病毒为单股负链核 糖核酸(RNA)病毒，对较大，镜下一般呈球形，径 150～300nm，形态多变，有时 可呈丝状病毒中心由核糖核酸和对称的螺旋形衣壳组成，外盖脂蛋白包膜，上 有短小突起带血凝素，可凝集猴红细胞对最早分离的麻疹病毒 Edm 株进行基因 测序，已知其基因组不分节，长度约 15893bp，共有六个结构基因，编码六个结 构蛋白，从 3'端开始依次为：核蛋白(N)分子量 60×103、磷酸蛋白(P)分子量 72×103、膜蛋白(M)分子量 37×103、血溶素(F)分子量 60×103、血凝素蛋白(H)分 子量 78×103～80×103 以及依赖于 RNA 的 RNA 聚合酶-大蛋白(L)分子量 210×103，其中 N、P、L 蛋白与病毒 RNA 结合，而另外三种 M、H、F 蛋白则与病 毒包膜结合N 蛋白为麻疹病毒的主要蛋白，以磷酸化形式存在，在基因包装、 复制和表达方面发挥主要作用，还参加 RNA 的结合，核膜结构的形成等。

P 基因 可编码三种长度不同的蛋白，即 P、C、V 蛋白P 蛋白为磷酸化的聚合酶结合蛋 白，与 N 及 mRNA 结合成复合物，参与 RNA 的包膜和调控 N 蛋白的细胞定位V 蛋 白和 C 蛋白可能具有调控复制与转录的功能L 基因编码的蛋白与一般依赖 RNA 的 RNA 聚合酶相同P 与 L 蛋白和核衣壳共同形成核蛋白复合物M 基因编码的 膜蛋白处于病毒包膜与核壳体之间，为一种非糖基化蛋白，形成病毒包膜的内层， 维持病毒颗粒的完整，作用于病毒的繁殖，与病毒装配和芽生有关F 基因编码 融合蛋白，为一种糖基化蛋白，在包膜表层，其前体 F0 无生物活性，裂解为 F1 和 F2 蛋白时才具活性F 蛋白与病毒的血溶活性和细胞膜融合活性有关，当病毒 扩散时，使细胞与细胞融合H 基因编码血凝蛋白，为一种糖基化表面蛋白，有 血凝作用，为血凝素，在病毒黏附于宿主细胞时起作用现已知 H 蛋白含细胞受 体结合位点，可与存在于宿主细胞表面的麻疹病毒受体(CD46)结合，启动病毒在 宿主体内的感染过程麻疹感染时，人体可产生对这三种包膜复合蛋白的抗体， F 蛋白和 H 蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统，引起机体产生抗体应答的主要病 毒抗原。

有认为缺乏对 F 蛋白的抗体可在临床上引起异型麻疹，而缺乏对 M 蛋白 的抗体则与麻疹亚急性硬化性全脑炎(SSPE)的发病相关麻疹病毒可适应人、猴、狗的组织细胞培养，也易在鸡胚细胞中培养传代 从患者标本中分离病毒，一般应用原代人胚肾或猴肾细胞最易成功细胞培养中 可出现两种病变：一为发生细胞融合，形成巨大融合细胞，可含 10～130 余个核， 并有核内包涵体;另一种病变为细胞变成梭形或放线状人类是麻疹病毒唯一的 自然宿主，猴也可发生感染，症状较轻麻疹病毒野毒株不能感染实验室中小动 物，但疫苗株麻疹病毒已可经脑内注射感染新生乳鼠麻疹病毒在体外较不稳定，易失活，对热、干燥、紫外线及脂肪溶剂如乙醚、 氯仿等极为敏感，故煮沸、日照及一般消毒剂均易灭活，在 56℃ 30min 即可灭 活，在 pH7 时病毒生存好，而 pH10 均不能存活随患者飞沫排出体外的麻 疹病毒在一般室温下其活力至少可维持 34h，若病毒悬存于含有蛋白质的物质如 黏液中，则其存活时间可延长，因蛋白质可保护病毒不受热和光的影响，受蛋白 质保护的麻疹病毒可在-70℃下保存活力 5 年以上长年以来一直认为麻疹病毒是遗传性、抗原性稳定的一种病毒，只有一个血 清型，但从 20 世纪 80 年代以来世界各地分离到的麻疹病毒野毒株，与五六十年 代相比，在生物学特性和抗原性上出现不少差异，主要表现为血凝和血吸附性消 失，细胞培养敏感范围缩小及发生抗原性漂移。

通过测定各地流行的麻疹病毒野 毒株基因序列，发现存在各种基因变异2001 年 WHO 将其划分为八个基因组 (A，B，C，D，E，F，G，H)和 20 余个基因型(A，B1-3，C1-3，D1-9，E，F，G1- 3，H1-2)A 型首次于 1954 年分离到，在全世界分布广泛，几乎包含了所有疫苗 株病毒，B 型 1983 首先在非洲分离到，C 型 70 年代曾在美国分离出，以后则在 欧洲流行，近年来在高免疫率地区中造成几次暴发流行D1 型于 1974 年在英国 首先发现，其后 D3～D5 型在亚洲流行，我国台湾也分离到 D3 型，在南非、美洲 近年来有 D3，D6 型流行E 型 1971 在美国发现，德国也有，现已不再流行F 型 1979 于西班牙 SSPE 患者中发现，G 型 1983 于美国发现1998 年我国首次报 道麻疹野毒株分子流行病学情况，证实 1993、1994 年分离到 H 型，湖南、山东、 河北、北京、海南、安徽等地分离到了 H1 型，后在越南分离到 H2 型上述麻疹 野毒株的分子流行病学研究有利于找到麻疹病毒发生变异的因素;鉴定变异毒株 及其起源地，流行途径等，对改进现有麻疹疫苗，更好更快地达到消除麻疹的世 界目标十分重要。

二)发病机制1.发病机制 通过动物实验和志愿者的试感染，对无并发症的麻疹病毒感染 过程有比较完整的了解麻疹病毒随患者喷射的飞沫小滴侵犯易感者的鼻咽部和 呼吸道其他部位或眼结合膜进入人体，病毒在上皮细胞内生长繁殖，引起感染 发病过程参见表 1受感染后第 1～2 天病毒在入侵的局部病灶黏膜细胞中迅速繁殖，并侵入局 部淋巴组织，进入白细胞，并引起第一次病毒血症(1～3 天)病毒随血循环由单 核白细胞携带，散播到肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮组织及其他脏器的淋巴 组织中大量繁殖扩散，第 3～7 天时发生第二次大量的病毒血症血液中受病毒 侵犯的主要为单核白细胞，病毒在 T 细胞、B 细胞中也都繁殖良好机体的上皮 细胞和内皮细胞都可受病毒感染，引起炎症和坏死受感染的组织广泛，包括肝、 脾、胸腺、淋巴结、皮肤、眼结合膜，整个呼吸系统从上呼吸道直到肺部等，此 时临床症状达高峰(前驱期)随呼吸道卡他症状出现 1～3 天后，口腔黏膜出现 科氏斑(Koplik’spots)，继而皮肤发生斑丘疹此时麻疹病毒在入侵细胞内增 生，破坏细胞，引起炎症，导致临床症状明显(第 11～14 天)，症状也可由于炎 症产物引发过敏所致。

对皮疹和科氏斑的发生机制一般有三种解释：①病毒直接 损害黏膜皮肤的血管内皮细胞;②皮肤血管内皮细胞中病毒抗原与机体抗体发生 作用，激活不同反应引起皮肤损害;③皮肤血管内皮细胞中 T 细胞诱导病毒抗原 发生迟发超敏反应临床上 T 细胞缺陷者感染麻疹病毒后常不出现皮疹，而无丙 种球蛋白血症患者感染麻疹病毒后则照样出疹第 15～17 天时各脏器、血液内 的麻疹病毒量随体内特异性抗体的上升而迅速下降，直至消失，基本进入恢复期2.病理变化 当麻疹病毒侵犯各类组织和细胞时，主要引起炎症，有广泛单 核细胞浸润和细胞坏死、融合形成多核巨细胞，此种巨细胞大小不等，形状不一， 可含 100 个以上的细胞核，胞质内及胞核内均可见到嗜酸性包涵体，也可见到聚 合的病毒衣壳体，尤以胞质内为多在单核巨噬细胞系统中见到的多核巨细胞称 为华-佛巨细胞(Warthin-Finkeldey cell)，广泛存在于咽部淋巴组织、扁桃体、 支气管旁及肠系膜淋巴结、阑尾及肠壁淋巴组织中;在呼吸道和肠道黏膜、皮肤 上皮表层等组织找到的融合多核巨细胞称之为上皮巨细胞呼吸道卡他症状明显 时，呼吸道上皮巨细胞常从表面脱落，可在呼吸道分泌物中找到，有一定诊断意 义。

麻疹皮疹病理活检中可找到典型的上皮巨细胞，皮肤上皮细胞肿胀，空泡变 性，出现坏死，继而角化脱屑皮疹真皮层毛细血管内皮细胞肿胀、增生，伴淋 巴细胞和组织细胞浸润，血管扩张，也曾在皮疹处找到病毒抗原科氏斑病变与 皮疹相仿，可坏死成小溃疡，大多为病毒血症结果，而非原发病灶单纯麻疹过程中，病理损伤以呼吸系统、淋巴组织及黏膜皮肤为主整个呼 吸系统病变较显著，黏膜有充血水肿、单核细胞浸润，甚至黏膜坏死，形成溃疡 肺部发生间质性肺炎，以多核巨细胞病变为主，称麻疹巨细胞肺炎(Hacht 巨细胞 肺炎)，尤多见于免疫功能低下的患者当并发细菌感染时，则可有肺实质化脓 性炎症在肠壁和小肠阑尾的淋巴细胞中可见含包涵体的多核巨细胞和炎症改变， 麻疹脑炎患者的脑和脊髓可呈现肿胀充血，可见散在出血灶，血管周围渗血及淋 巴细胞浸润，后期可见中枢神经系统广泛的脱髓鞘病变3.免疫反应(1)特异抗体的升降：麻疹病毒自然感染后 4～10 天血凝抑制抗体和中和抗 体就在血液中开始上升，而于 4～6 周达高峰，1 年后下降到 1/4，但几乎终身保存一定水平，如不再接触麻疹病毒，15 年后抗体水平可降至 1/16，仍有一定免 疫力。

补体结合抗体出现较晚，持续时间也短原发感染后产生的抗体基本都存 在于 IgM 和 IgG 中，IgM 抗体在发热后 2～3 天即可在血液中检查到，迅速上升， 约 10 天达高峰，其水平可达 1∶10 万，30～60 天后逐渐下降消失，阳性表示近 期感染IgG 抗体可与 IgM 同时或稍晚出现，25～30 天达高峰，以后抗体水平渐 渐下降，6 个月内降至 1/4～1/2，以后下降缓慢，维持在低水平，阳性常表示以 往感染，在呼吸道局部还可检出 sIgA 分泌增高一般在出疹后几天 IgG 抗体就 可高达 1∶10 万、血凝抑制抗体≥1∶512患麻疹后能长期保存抗麻疹病毒的免 疫力，其机制至今尚不十分清楚，有人认为与患病后曾反复再接触麻疹病毒有关 再接触麻疹病毒后往往不发生明显症状而呈隐性感染，但体内抗体滴度可再次上 升，增强特异免疫力此外，认为对麻疹病毒产生的细胞免疫在预防麻疹再感染 中发挥重要作用，即使在抗体水平下降到最低时也能保护机体不发生再感染从 麻疹病毒分子生物学分析中观察到病毒各种基因编码的结构蛋白在感染机体后都 可引起各自相应的抗体，其消长动态也各不相同如抗 N、P 蛋白抗体在麻疹出 疹时就能查到，且滴度上升很迅速，不久即达高水平。

抗 H 蛋白抗体能阻止病毒 吸附于敏感的宿主细胞，在皮疹出现时也已可检出，2～3 周内滴度明显上升抗 F 蛋白抗体能阻止病毒在细胞间扩散，其血液中抗体滴度始终稳定在较低水平， H 血凝抑制抗体和 F 血溶抑制抗体都在中和病毒时起作用，是防止再感染的主要 抗体，后者比前者更重要M 膜蛋白抗体在疾病初期 3 周内只能有 50%患者呈阳 性，抗体水平也较低2)特异的细胞免疫反应：麻疹病毒感染可引起宿主细胞免疫反应，使 T 细 胞致敏，可出现对麻疹病毒特异的 I 和Ⅱ类具有细胞毒的 T 细胞，可引起细胞病 变，释放淋巴细胞活性因子，导致单核细胞浸润，多核巨细胞形成和受侵细胞的 坏死，同时也使病毒感染终止麻疹感染过程中，CD8+和 CD4+T 细胞被激活，参 与清除病毒和导致出疹的过程3)干扰素的作用：感染麻疹病毒或接种麻疹活疫苗后 6～11 天时可在血清 中出现干扰素水平上升，持续 30 天后消失，此种由麻疹病毒引起的干扰素具有 保护作用4)麻疹的恢复和抗再感染麻疹病毒感染的恢复主要依靠细胞免疫、特异抗 体和干扰素的产生，三者同时在疾病早、中、晚期发生复杂的互动作用单纯免 疫球蛋白缺乏者如得麻疹，其疾病过程仍如一般正常人，病愈后也未出现重复感 染;而细胞免疫低下者患麻疹即使采用大剂量免疫球蛋白治疗，其麻疹病程常较 严重、迁延不愈，常因而致死。

故认为在麻疹恢复过程中细胞免疫所起的作用可 能比体液免疫更为重要，然而在预防麻疹感染中血清抗体却起着重要作用，被动 免疫的防病机制即在于此因此，对麻疹病毒的免疫应答应该是机体综合的免疫 功能5)非特异免疫反应：麻疹过程中尚伴有其他非特异免疫反应：如急性期中 性粒细胞移。