李玲谈“医疗”与贫困人群医疗保障.doc

李玲谈“免费医疗”与贫困人群医疗保障 [嘉宾访谈]:17 日 16 时，北京大学国家发展研究院教授李玲做客人民网强国论坛，以“免费医疗”与贫困人群医疗保障为题与网友进行交流[16:53] [李玲]:大家下午好，非常高兴有机会和大家谈医疗的问题[16:13] [网 友远航之帆]:10 月 10 日，一则关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻引起网络热议社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授在接受采访时强调，在考 虑有关公共政策问题时应牢记“天下没有免费的午餐”，建议国人不要幻想所谓“免费医疗”您同意朱教授的观点吗？请您谈谈对俄罗斯的“免费医疗”的看法[16:14] [李 玲]:我不太同意这个看法确实是没有免费的午餐，医疗和吃饭不是同一个产品，医疗是像我们一般来说，它是准公共产品我们可以看到有免费的产品，就是公 共品比如我们每个中国人享受的国防，它就是免费的，当然免费并不是说没有成本，其实我们是交了费的，国家组织起来给每个中国人提供安全其实医疗也是类 似于这样的概念，医疗的风险很大，个人没有办法来抵御，所以现代国家都建立医疗卫生制度，其实就是靠国家的力量组织起来，来抵御风险，给老百姓提供医疗安 全的保障。

所以，我觉得可能“天下没有免费的午餐”这个概念不能广而言之其实在我们现实生活中，不是所有的东西都是在市场上交换的，也不是所有的产品都 是像午餐那么简单的产品你想如果家庭里面都是交换，还有夫妻关系吗？还有子女和父母的关系吗？抚养你的孩子，不光是免费的，还是贴钱的都用“天下没有 免费午餐”来套所有的产品和关系，可能也不是很合适 另外，对于俄罗斯的“免费医疗”，其实这个免费医疗体系就是他们创立的1917 年十月革命胜利以后，当时的前苏联是第一个社会主义国家，作为社会主义优 越性之一，他们建立了覆盖全体国民的免费医疗体系，也就是国家通过税收来投资，医院是国家来建立，医生、护士都是国家免费培养给高薪，老百姓看病是免费 的前苏联创立的免费医疗体系，它其实对整个西方国家或者我们说的资本主义国家都产生了深远的影响2008 年奥运会的时候英国把它的国家医疗服务体系作 为国家名片在奥运会上的开幕式上展示，其实英国就是在 1948 年学了前苏联的免费医疗体系，英国的体系至今还是运行良好的[16:24] [网友孺安]:类似的“全民公费医疗制度”中国改革开放前对公务员和国有企事业单位职工也实施过这一制度难以持续的根源是什么？对广大老百姓来说，“免费医疗”是不是等于“免费午餐”？[16:27] [李 玲]:其实从新中国建立，也就是 1949 年到 80 年代，我们是建立了，实际上在国际上都备受称赞的中国特色的医疗保障制度。

我们当时的国家干部，就是现在 的公务员，是免费医疗，企业和事业单位的职工，他们是劳保医疗，农民是合作医疗当时中国用不到世界上 1%的医疗资源解决了近四分之一人的基本医疗卫生保 障，是被世界卫生组织和世界银行推崇为世界的典范，在全球推广的这个制度难以持续的根源还是我们工作的重点转移了，也就是 80 年代改革开放以后，当时我 们是以经济建设为中心，包括医疗卫生事业的发展，都变成经济发展的配套我们也简单的把经济发展的一些原理或者一些规律套用到医疗卫生制度上面，所以也造 成了很多的问题[16:29] [网 友百合竹]:自 2009 年 4 月国务院发布新医改方案至今已快 5 年，陕西医改作为“中国医改的样本”一直备受关注，而其号称“全民免费医疗”的神木模式更是 万众瞩目的焦点近期有媒体报道，由于煤炭价格下滑导致县财政收入大幅减少，曾红极一时的神木模式目前已经难以为继您认为神木模式难以持续和推广的原因 是什么？您怎样看待通过公共财政兜底来实现居民医疗保障水平的提高这一方式？[16:31] [李 玲]:对于神木的评价，我认为所谓近期媒体的报告是不客观、不公正的神木面临的困境并不是免费医疗造成的。

当年做全民免费医疗的县委书记叫郭宝成，他不 仅做全民免费医疗，还做了免费教育，高中一直到大学都是免费的当时神木的财政确实是基于煤炭，在财政经济非常好的情况下，我觉得他们的理念是对的经济 发展了以后，应该很快地回馈于老百姓，所以他们做了免费医疗做免费医疗并不是导致今天他们的模式难以为继的原因我认为其实导致神木模式难以为继的原 因，第一，当时的郭书记做了免费医疗以后，受到各级部门特别是上级部门的批评，把他调离了岗位，换了一任领导来我们都知道不同的领导执政的方式、执政的 理念都不一样，再加上大的宏观经济的背景，就是煤炭价格下滑，所以导致他们出现了很多的问题，而它的财政大幅减少，并不影响神木模式的继续因为神木做到 全民免费医疗，人均医疗费用到目前为止也就是 500 元人民币，也就是人均 500 元人民币做到全民免费医疗，它通过比较好的制度设计达到这一点全中国的人 均医疗费用在 2500 元左右，更应该说的是为什么神木能做到，而其他地方不能做到500 元人民币的人均费用，对神木来说绝对没有问题，完全是可以可持续 的而神木模式我觉得不存在难以持续的问题，完全可以持续的难以推广的原因，我个人认为就是执政理念，说到底是人的问题，愿不愿意把经济发展的成果真正 回馈于老百姓。

所以，通过公共财政来兜底实现居民医疗保障的方式在我们国家是完全可行的 因为全世界现代国家或者文明制度的一个特征就是医疗这个问题，是个人没有办法抵御风险，需要国家有制度安排对于国家的制度，就是从老百姓手上或者通过收保险费、收税的方式，通过制度安排给老百姓兜底[16:32] [网友水墨风暴]:目前，我国的一些公立医院里，一边是群众“看病难，看病贵”，一边是干部病房如同星级宾馆，医疗资源严重浪费有人认为，打破医疗特权、调整医院服务结构、平衡医疗资源是比“免费医疗”体制更重要的问题对此您有何见解？[16:34] [李 玲]:我也不是太认同这个，我认为这是转移矛盾真正有意思的问题是，第一，我们的干部特别是高级干部，他们享受的是免费医疗，他们公费医疗体系，到司局 级以上基本上是全免费的，恰恰是他们中的一些人不愿意给老百姓免费医疗当然，这是一个比较少的人群所以，我觉得我们现在不仅仅是打破医疗特权的问题， 我觉得还是执政理念的问题这些人都拿着免费医疗在说老百姓不能享受免费医疗，这其实是理念的问题靠他们怎么打破特权呢？当然，在各个国家，对各级干部 是有一定的保障，所以我觉得这个问题目前来说还不是最重要的。

最重要的问题是，我们的医改要建制度，要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，医改已经五年 了，制度在哪呢？这是我们要解决的问题也就是说我们到底要给全体老百姓提供怎样的医疗保障[16:42] [网 友教育广角]:最近，河北男子郑艳良因为没钱治病在家自锯病腿的故事被媒体曝光，引起社会广泛关注在被媒体曝光之后，郑艳良获得了来自政府和社会等各方 面的帮助郑艳良的情况并非个案，近些年有一些被媒体报道的重病家庭无钱医治境遇让人心痛为何这些重病家庭需要通过媒体的报道才能获得救助？目前我国的 “新农合”“大病医保”的运行有哪些问题？为何未能惠及这些“重症自医”的家庭？[16:45] [李 玲]:郑艳良在家锯腿这个事情被媒体曝光以后，冲击了这个社会的道德体现我想没有一个国家可以看到一个普通的老百姓看不起病，要在家里自己锯腿昨天还 有更加让人震撼的就是一位老人癌症，自己剖肚子、割肠子，大出血去世我觉得这些重症家庭无钱医治的境遇，通过媒体曝光后得到社会帮助，这不是制度安排， 是个例，但它恰恰暴露了这几年医改没有解决的问题我们政府这些年在新农合的投入是加大的，包括去年做大病的医保，比如郑艳良到医院去，医生说 30 万，即 使报销 50%、60%，剩下的他还是支付不起，可以看出我们仅仅建保障制度还远远不够。

比如新农合到今年年底要到 300 元的投资比例，其实解决不了老百姓 大病的问题，它的后面应该是医疗服务提供体系，也就是各级各类的医院，承担起重病的家庭的救助，给他们提供服务，国家财政应该跟上，给他们这些人提供救 助[16:45] [网 友福尔找摩丝]:河北省保定市卫生局副局长郭淑芹在接受采访时表示，医保现在新农合的政策是保基本、广覆盖，是个基本医疗（保险），像郑艳良这种又需要截 肢又需要大量的治疗，应该按个例处理，按单独的补助渠道或者是民政、工会补助，因为他不在国家规定的２０种大病补助之内您觉得我国的大病补助列表需要扩 充吗？锯腿事件暴露目前我国农村医疗保障哪些“短腿”？针对这些贫困人群的“个例”，我们是否有必要建立一个相对普适的应对策略？[16:47] [李 玲]:应该，确实应该因为我们现在医保正在推广过程中比如国家规定 20 种病是起始阶段，得这个病就有，得那个病就没有，这是很残酷的我们国家真的应 该学学神木的经验如果郑艳良在神木就不会有这样的问题，神木是把国家财政的投入，各级各类医保的钱和个人的支付综合起来，给老百姓提供一个全面的覆盖， 这才是依托医院这个平台，才能最终的解决。

郑艳良其实也可以去申请补助，最好的方法就是像郑艳良这样需要医疗的人，能够勇敢走进医院，医院这个平台上把他 的问题都解决了，不要他这跑那跑，跑了以后也不知道能不能给他报，到最后小病拖成大病，大病拖到最后治不成了我们要建立的制度是老百姓有病后敢去医院， 到医院该付什么钱由医院来解决，保险、财政、个人的综合在这个医院平台上，让老百姓真正的病有所医，这是我们要建的基本医疗卫生制度[16:50] [网 友干煸肉丝]:有专家认为，从社会正规制度安排来看，理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得但由于制度 设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的保护，构筑弱势群体的医疗救助体制是解决弱势群体医疗 保障的选择您怎么看待这个观点？您曾经特到过一个“因病致贫”的概念医保中的“贫困人群”该如何界定？[16:52] [李 玲]:我个人不是太认同这个专家的看法因为从社会正规制度安排，他说的只是其中之一，比如英国体制、俄罗斯体制，它其实就是一个全面普遍性，就是一个都 不能少，人人都纳到免费医疗体系里面去这位专家说的其实比较多的像是美国制度，比如社会福利制度、医疗保险等，我们看到美国遇到的问题恰恰是要吸取教训 的。

我曾经讲过一个观点，其实免费医疗，比各种叠加起来的制度要便宜对比一下，美国政府关门，很大程度上医疗是一个导火索，一个就是老年医疗保障费用不 断上升，还有奥巴马医改方案政府要加大投入美国恰恰是老年医疗和穷人医疗，就是我们说的弱势群体由政府买单，弱势群体要构建一个美国在 1965 年构建的 制度，穷人和老人都由政府买单看病但是它的医疗服务体系，就是各级各类的医院是商业化运行的，需要挣钱，需要生存所以，政府给弱势群体买单，单位医院 要挣钱，政府的费用就越来越高，到了美国这样富裕的国家都难以为继美国的医疗费用的三分之一都花在最后要临死前一个月，把那些老人使劲的治我们对比一 下免费医疗制度，就是英国体系、俄罗斯的体系，英国人均医疗费用现在不到三千美元，美国，又是保险，又是商业，各种叠加的一个碎片化的制度美国现在的人 均医疗费用是八千四百美元，而八千四百美元里面，给穷人、给老人、军人，由政府提供，美国在 8400 美元总的医疗费用里面花了近 54%算一算看，在美国 医疗制度里面，美国政府只给一部分人解决问题，它是一个选择性的保障体系，就是弱势群体但是，最终它花的费用近 4600 美元，就是政府给每一个美国人花 的医疗费用近 4600 美元。

英国是一个免费医疗体系，是全民普遍覆盖的，但是人均不到 300 美元，你看哪个体系便宜？ 从制度安排上是一个全覆盖的，全体百姓来分享、分担风险，而英国体系或者俄罗斯体系为什么便宜呢？它便宜的核心就在于它是以国家的信誉来举办医疗服务体 系我们都知。