妊娠期高血压疾病hypertensivedisordersinpregnancy.ppt

妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders in pregnancy山东大学第二医院段淑红病例ß 停经33+1周，下肢水肿4周，加重2周 ß 入院查体：Bp：157/98mmHg，一般情况可，心肺（－ ），水肿（++）ß 产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎心率140次/分， 无宫缩，胎膜未破ß 辅助检查：B超示：单胎妊娠；尿蛋白：（++++）；肝 功：白蛋白 32.8 g/lß 初步诊断：1. 33+1周妊娠 G1P0A0L0 头位2. 子痫前期（重度）行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约600ml，以 LOA位娩一女婴，体重1980g，脐带绕颈1周，扭转数十 圈，Apgar评分1′-10分，5′-10分ß患者夜间出现视物模糊，尿色深茶色 ：156/109mmHg ； ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐 128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常规：尿蛋白（+++） ，RBC(++++)； PLT32109/L出凝血正常范围，D-二 聚体：1794ug/L硫酸镁静滴解痉，降压硝普钠50mg静 脉泵入，并予地西泮5mg 静推镇静。

ß14:30突然出现反应淡漠，随即呼之不应，继而全身抽搐 ，立即予口腔置入压舌板，杜非合剂半量入液持续静滴， +杜非合剂半量肌注，5%碳酸氢钠 250ml静滴，应用20% 甘露醇 250ml静滴转入ICU诊断：1. 33+3周妊娠分娩 G1P1L1 LOA2. 妊娠期高血压疾病 3.产后子痫4.急性肾功能不全5.血小板减少原因待查（Hellp综合征？）6.早产7.脐带绕颈一周8. 脐带扭转定义ß妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorders in pregnancy):包括妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高 血压疾病妊娠期高血压疾病ß一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿 、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，既往 称为妊娠高血压综合征，现统称为子痫前期-子痫ß发生于妊娠较早期的重度子痫前期称为早发性子痫前期 ，一般以32或34周为界高危因素与病因学说ß低龄与高龄初产妇；ß营养不良；ß精神高度紧张；ß气温变化；ß体重指数大于0.24；ß子宫张力过大；ß慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史；ß有高血压或子痫前期病史病因假说（一）胎盘或滋养细胞缺血学说：异常滋养细胞侵入子 宫肌层：血管内皮损伤→动脉粥样硬化→子宫螺旋动脉 狭窄、闭锁→胎盘血管灌注减少目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机 制。

二) 免疫学说：胎盘屏障，母体内免疫抑制细胞及免 疫抑制物三）血管内皮损伤学说；前列环素和血栓素A2的比例 下降→ 血管紧张素Ⅱ的敏感性升高→血压升高病因假说(四）遗传学说：(五）营养不良：钙、镁、锌、硒维E和维C(六) 胰岛素抵抗病理生理基本病理生理变化为：全身小动脉痉挛、血管内皮损伤：脑、肾、心血管、肝、凝血功能、内分秘和代谢、胎盘对母儿的影响ß对母亲的影响：ß心力衰竭、肺水肿、脑水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍 、急性肾衰竭、HELLP综合症、产后出血及产后血液循 环衰竭等ß对胎儿的影响：ß胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息及死亡， 或导致医源性早产分类和临床表现P94见表10-1 分为5类： 1 妊娠期高血压（gestational hypertension)：妊娠期首次出现Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 无蛋白尿；血压在产后12周内恢复正常；少数患者可伴有上腹不适或血小板减少只有在产后才能做出最后诊断；分类和临床表现2 子痫前期(preeclampsia)轻度：妊娠20周后Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) ，蛋白尿≥0.3g/24h或≥1 ﹢ 。

可伴有上腹不适、头痛分类和临床表现重度：Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg);蛋白尿≥2.0g/24h或≥2 ﹢ ；血清肌酐﹥ 106.08µmol/L(1.2mg/dl);血小板﹤ 100 ×109/L；微血管溶血；转氨酶升高；持续头疼或其他脑功能或视觉功能障碍；持续上腹部疼痛分类和临床表现3 子痫：子痫前期妇女发生抽搐而不能归结为其他原因分类和临床表现4 慢性高血压并发子痫前期：妊娠20周之前无蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿 ≥0.3g/24h；妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白 尿增加;或血压升高或血小板﹤ 100 ×10/L；分类和临床表现5 慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前发现Bp≥18.7/12.0kPa(140/90)或妊娠20周后发现高血压，产后超过12周依然存在诊断ß病史：ß临床表现：高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、子痫ß辅助检查：血液检查、尿液检查、肝肾功能测定、眼底 检查、其他检查（心电图、超声心动图、B超、NST、羊 水检查）鉴别诊断慢性高血压慢性肾炎脑溢血糖尿病酮症酸中毒 或高渗性昏迷、低血糖昏迷治疗(一)轻度子痫前期和妊娠期高血压：可门诊治疗或住院治疗。

1) 休息:左侧卧位(2) 镇静:地西潘(3) 密切监护母儿状态:体重,血压,尿蛋白,胎心监护(4) 间断吸氧(5) 饮食:治疗(二)轻度子痫前期和妊娠期高血压出现下列情况应终止妊娠：1、孕周≥37周，宫颈Bishop评分≥6分； 2、孕周≥37周，宫颈Bishop评分﹤6分，促宫颈成熟后终 止妊娠； 3、孕周≥34周，胎儿监护异常或合并FGR等重度子痫前期的治疗住院治疗原则: 解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿， 密切监测母儿状态,适时终止妊娠重度子痫前期的治疗(一) 休息:左侧卧位 (二) 镇静:1)地西潘2)冬眠药物:哌替啶+异丙嗪哌替啶+异丙嗪+氯丙嗪 1/3缓慢 静脉推注3）其他镇静药物：重度子痫前期的治疗（三）解痉：首选硫酸镁： 1、作用机制：1）镁离子作用于神经肌肉接头，抑制神经末稍释放乙 酰胆碱，松弛骨骼肌；2）镁离子降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；镁离子刺 激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低 血管对加压物质的反应，从而缓解血管痉挛；3）镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降，从而解除 血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤；4）镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力，改 善氧代谢。

硫酸镁2 用药指征：治疗，预防和控制子痫发作 3 用药方法：肌注及静脉25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入继25% 硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml滴速1-2g/h，每日的总量 25-30g监测镁离子浓度4 毒性反应：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制 5 注意事项：膝反射存在，呼吸、尿量、钙剂重度子痫前期的治疗（四）降压：1、原则：对胎儿无毒副作用不影响心排出量、肾血 浆流量及子宫胎盘灌注量2、当收缩压≥160mmHg、舒张压≥ 110mmHg或平均动脉 压≥ 140mmHg时重度子痫前期的治疗3、降压药物：1） 肼苯哒嗪：周围血管扩张剂，副作用小，降压快2） 拉贝洛尔：α、β能肾上腺素受体阻滞剂不影响肾及子宫胎盘灌注量，并可对抗血小板凝集 ，促胎儿肺成熟100mg，2次/日3） 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂降压迅速，10mg， 3次/ 日4） 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂选择性的扩张脑血 管 20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml静滴， 1次/日重度子痫前期的治疗5) 酚妥拉明： α受体阻滞剂是子痫前期心脏病病人的 首选6)甲基多巴:兴奋血管运动中枢的α受体。

7）硝普纳：药物迅速进入胎盘50mg+5%葡萄糖1000ml静 滴8）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿畸形、胎儿生长受 限等，妊娠期禁用五） 扩容：现一般不主张用1 指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血粘度≥1.6， 尿相对密度≥1.020，严重的低蛋白血症、贫血者2 选用人血白蛋白、血浆、全血重度子痫前期的治疗（六） 利尿：1 仅限于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容 量过高伴潜在肺水肿者2 呋噻米、甘露醇重度子痫前期的治疗（七） 适时终止妊娠：重度子痫前期终止妊娠指征：1、经积极治疗24-48小时无明显好转；2、胎龄≥ 34周，治疗好转；3、胎龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；4、胎盘功能减退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成 熟 后终止妊娠；5、子痫控制后2小时重度子痫前期的治疗重度子痫前期终止妊娠方式：引产：剖宫产：子痫的处理1 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后终 止妊娠 1）控制抽搐：a 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入继滴速2 -3g/h，同时镇静药物； b 20%甘露醇250ml快速滴入子痫的处理2) 降压 3）纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠。

4）终止妊娠 2 护理： 3 密切观察病情变化慢性高血压及慢性高血压合并子痫前期ß易发因素：ß易并发胎盘早剥，高血压性心脏病、肾功衰竭等ß孕前及早孕期评估：ß终止妊娠的指证：当收缩压≥200mmHg、舒张压≥ 110mmHg，FUGR，并发重度子痫前期或子痫，胎盘早 剥，高血压脑病、心力衰竭、肾衰竭等产后处理1、硫酸镁的使用2、口服降压药物：首选钙离子通道阻滞剂3、监测尿量：4、恢复：2周左右超过12周仍不消失，慢性高血压预防预测病例1ß孕妇系31+4妊娠，第一胎ß 入院时无头痛，无头晕，无视物模糊，无心慌胸闷 ，无腹痛，无阴道流血、流水，胎心胎动好ß 血压166/107mmHg，胎心140次/分，肛诊宫口未开， 先露浮，骨盆外测量无异常尿常规示尿蛋白（++++） ß 诊断：子痫前期（重度）ß 治疗：给予监测血压，硫酸镁静滴，地西泮口服镇静 ，口服硝苯地平10㎎qd，维生素c0.2gtid，维生素 E0.1gqd治疗ß 入院后患者血压183/123mmHg，神志清楚，精神可， 无头痛头晕，自觉腹胀明显，视物略有模糊，请眼科会 诊提示动静脉比例1：3，未见出血及渗出促胎肺成熟 后剖宫产术。

病例2ß孕妇陈侠，女，34岁，因“停经34周，发现血压升高1天”入院ß入院查体：T：36.6℃ P：88次/分 R：22次/分 Bp：141/89mmHg ，水肿（+）产科查体：宫高30cm，腹围98cm,胎位LOA,胎心率 150次/分肛诊未查产科B超：单胎妊娠尿蛋白+ ß入院后给予解痉、镇静、降压、扩容、利尿等治疗入院第10天血 压177/93mmHg，复查尿蛋白3+ ß术前诊断：1. 35+3周妊娠 G3P0A2L0 LOA 2.妊娠期高血压疾 病3.子痫前期（重度）ß手术指征：子痫前期（重度）ß手术方式：子宫下段剖宫产（体重1735g，Apgar评分1′-9分，5′ -10分）。