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艾滋病离我们有多远艾滋病离我们有多远 （上）（上） 卢洪洲卢洪洲 教授教授 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院感染病科复旦大学附属华山医院感染病科 1981年年6月月5日日, 迈克尔迈克尔· 高伯利高伯利（ Michael Gottlieb），UCLA (University of California, Los Angeles ) 33岁的免疫学助理教授岁的免疫学助理教授在在MMWR（Morbidity and Mortality Weekly Report）首次报告首次报告 ““在在1980年年10月至月至1981年年5月间，月间，5个同性恋的年轻男子在加利福尼亚州洛杉矶市个同性恋的年轻男子在加利福尼亚州洛杉矶市的三所医院里接受活体检验被确诊为卡氏肺囊虫肺炎的治疗，其中的三所医院里接受活体检验被确诊为卡氏肺囊虫肺炎的治疗，其中2名病人死亡名病人死亡 经检验，所有经检验，所有5名病人都在过去或现在患有巨细胞病毒和粘膜病毒感染名病人都在过去或现在患有巨细胞病毒和粘膜病毒感染 ““……对对5名病人的观察表明，他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触可使他名病人的观察表明，他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触可使他 们受到病菌感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等。

尽管我们对们受到病菌感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等尽管我们对CMV（巨细胞病毒）（巨细胞病毒）感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚，但鉴于这些过去身体健康的感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚，但鉴于这些过去身体健康的 男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎，在鉴别诊断时，必须考虑到卡氏肺男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎，在鉴别诊断时，必须考虑到卡氏肺 囊虫肺炎感染的可能性囊虫肺炎感染的可能性 全球首例艾滋病例报告 弗朗索瓦丝弗朗索瓦丝· 巴尔巴尔- 西诺西西诺西 吕克吕克· 蒙塔尼蒙塔尼 1983年年3月月24日，法国巴斯德研究所的弗朗索瓦丝日，法国巴斯德研究所的弗朗索瓦丝· 巴尔巴尔- 西诺西诺 西和吕克西和吕克· 蒙塔尼首次报告从早期蒙塔尼首次报告从早期HIV感染者的淋巴结和晚期感染者的淋巴结和晚期 病人的血液中分离出来逆转录病毒病人的血液中分离出来逆转录病毒 2008年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖 HIV 病毒的分离 HIV 在体液中在体液中 精液精液 11,000 阴道阴道 分泌液分泌液 7,000 血液血液 18,000 羊水羊水 4,000 唾液唾液 1 每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数 HIV传染危险性传染危险性? HIV 单次暴露于单次暴露于HIV阳性血液阳性血液: 皮肤皮肤 0.3% 黏膜黏膜0.09% HCV 单次暴露于单次暴露于HCV抗体阳性血液抗体阳性血液: 1.8% (平均平均, 范围范围 0~7%) HBV 单次皮肤暴露单次皮肤暴露 (未疫苗接种者未疫苗接种者): 30% (如如HBeAg阳性阳性)，， 500 (n=26)Week M97- 720: LPV/r治疗治疗6年后平均年后平均 CD4+ 细胞计数细胞计数 n: 100 86 72 63 研究研究 720 Landay A, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:749-754. Impact of Adherence on AIDS- Free Survival 依从性对依从性对AIDS长期无病生存时间的影响长期无病生存时间的影响 依从性提高依从性提高10%，相应的进展为，相应的进展为AIDS的风险下降的风险下降21%。

Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183. Months from entry Proportion AIDS free P=.0012 0 5 10 15 20 25 30 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Adherence O 90-100% O 50-89% O 0-49% Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183. 观察到少数患者低水平病毒 病毒学失败导致的后果病毒学失败导致的后果 Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 34 CD4 COUNT CD4计数 VIRAL LOAD 病毒载量 VIROLOGIC FAILURE 病毒学失败 IMMUNOLOGIC FAILURE 免疫学失败 CLINICAL FAILURE 临床失败 DRUG RESISTANCE 耐药性 病例分析病例分析 • 患者患者,男，男，35岁，山东人。

因“发热、咳嗽咯痰、气岁，山东人因“发热、咳嗽咯痰、气 促促1个月，确诊个月，确诊HIV感染感染4天于2007年年8月月25日入日入 院 • 现病史：患者于现病史：患者于2007年年7月底出现发热，体温最高月底出现发热，体温最高 39.3 ℃℃ ，以午后明显，伴咽痛、气急、咳嗽及咯白，以午后明显，伴咽痛、气急、咳嗽及咯白 色黏痰，活动时气急明显当地地段医院就诊后拟色黏痰，活动时气急明显当地地段医院就诊后拟 诊为感冒，给予对症治疗（具体用药不详）症状无诊为感冒，给予对症治疗（具体用药不详）症状无 好转，于好转，于8月月15日至上海市第六人民医院就诊，日至上海市第六人民医院就诊，8月月 21日经上海市日经上海市CDC确诊为确诊为HIV- 1感染，转来我院继感染，转来我院继 续治疗 诊疗经过诊疗经过 • 1010月月1818日患者的面部皮肤出现散在丘疹，中央有凹日患者的面部皮肤出现散在丘疹，中央有凹 陷，考虑为皮肤隐球菌或马纳菲青霉菌感染因患陷，考虑为皮肤隐球菌或马纳菲青霉菌感染因患 者入院后一直使用氟康唑抗真菌治疗，仍出现皮肤者入院后一直使用氟康唑抗真菌治疗，仍出现皮肤 真菌感染加重，考虑有氟康唑耐药的可能性，故于真菌感染加重，考虑有氟康唑耐药的可能性，故于 1010月月2222日改伏立康唑抗真菌治疗，治疗日改伏立康唑抗真菌治疗，治疗1 1周后皮疹周后皮疹 基本消退。

基本消退 • 1111月月2828日患者出现带状疱疹，给予阿昔洛韦静滴后日患者出现带状疱疹，给予阿昔洛韦静滴后 白细胞下降明显，后给予阿昔洛韦针剂及软膏涂抹白细胞下降明显，后给予阿昔洛韦针剂及软膏涂抹 局部，带状疱疹好转局部，带状疱疹好转, ,现已痊愈现已痊愈 辅助检查辅助检查 • 影像学检查： –肺部影像：肺部影像：两肺血行播散性结核 辅助检查辅助检查 • 细胞免疫 项项 目目 2007.9.3 2007.10.23 2007.11.26 2008.3.3 CD3(cell/ul) 105 257 559 994 CD3 (%) 69.58 86 78 64.82 CD4(cell/ul) 28 15 34 146 CD4(%) 18.37 5 5 9.52 CD8(cell/ul) 72 223 502 840 CD8(%) 47.59 74 70 54.76 CD4/CD8 0.39 0.07 0.07 0.17 出院诊断出院诊断 AIDS ⅣⅣ期期 1.颅内颅内B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 2.血行播散性肺结核血行播散性肺结核 3.腹腔多发淋巴结肿大（非结核分枝杆菌感染）腹腔多发淋巴结肿大（非结核分枝杆菌感染） 4.皮肤与口腔真菌感染皮肤与口腔真菌感染 5.带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染 6.CMV视网膜炎视网膜炎 7.特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）） 8.败血症败血症 9. 肺孢菌感染（肺孢菌感染（PCP）） 10.急性胰腺炎急性胰腺炎 11.药物性肝损伤药物性肝损伤 12.应急性溃疡应急性溃疡 患者及其家属拒绝进一步治疗于患者及其家属拒绝进一步治疗于4月月8日自动出院日自动出院 男性男性，，27岁岁，，因因““发现发现HIV抗体阳性抗体阳性2周周，，嗜睡嗜睡1周周，，发热发热2天天 ”” 于于2009.3.23入我院入我院，，脑脊液隐球菌涂片阳性脑脊液隐球菌涂片阳性，，CD4细胞细胞7/µ l。

病例病例:AIDS合并隐球菌脑膜脑炎合并隐球菌脑膜脑炎\肉芽肿肉芽肿 • 2008年年9月底，患者的月底，患者的CD4 T淋巴细胞计数上升至淋巴细胞计数上升至112cells/μl，但患者颅内压一直高于，但患者颅内压一直高于400 cmH2O ，，双眼视力下降到双眼视力下降到0.1以下以下 1 伏立康唑伏立康唑（第（第1 1个个2424小时小时 给予负荷剂量，每给予负荷剂量，每12 12 小小 时给药时给药1 1 次，每次次，每次 6mg/kg6mg/kg；之后每；之后每12 12 小时小时 给药给药1 1 次，每次次，每次4mg/kg4mg/kg）） ＋两性霉素＋两性霉素B B（剂量从（剂量从 0.020.02～～0.1mg/kg0.1mg/kg•d d开始，开始， 按患者耐受情况，逐渐按患者耐受情况，逐渐 增量直至增量直至0.50.5～～0.75 0.75 mg/kgmg/kg•d d左右，最大剂量左右，最大剂量 每天不超过每天不超过50mg50mg） 2 两性霉素两性霉素B B（（0.50.5～～ 0.75 mg/kg0.75 mg/kg•d d左右，左右， 最大剂量每天不超过最大剂量每天不超过 50mg50mg））＋氟胞嘧啶＋氟胞嘧啶 （（100100～～150 mg/kg150 mg/kg•d d，， 分分3 3～～4 4次口服）。

一次口服）一 般而言，药物治疗总般而言，药物治疗总 剂量两性霉素Ｂ以剂量两性霉素Ｂ以3 3～～ 4g4g为宜，氟胞嘧啶以为宜，氟胞嘧啶以 >500g>500g为宜 3 患者脑脊液检查达到患者脑脊液检查达到 治愈标准（见后），治愈标准（见后）， 可以停用两性霉素可以停用两性霉素B B，， 采用采用氟康唑氟康唑（（400 400 mg/dmg/d，分，分2 2次口服）次口服） 或伊曲康唑或伊曲康唑（（400 400 mg/dmg/d，分，分2 2次口服），次口服）， ±±氟胞嘧啶氟胞嘧啶（（100100～～ 150mg/kg150mg/kg•d d，分，分3 3～～4 4 次口服）次口服） 首选治疗方案首选治疗方案 急性期急性期 巩固期巩固期 维持治疗期维持治疗期 扁平湿疣扁平湿疣 蜂窝组织炎蜂窝组织炎 败血症主要临床表现败血症主要临床表现 •症状：症状： –发热、全身不适、疲乏、食欲不振、消瘦、出汗、贫血等发热、全身不适、疲乏、食欲不振、消瘦、出汗、贫血等 •体征：体征： –感染体征：贫血、脾大、心脏体征、瘀点等感染体征：贫血、脾大、心脏体征、瘀点等 –并发症并发症 • 心衰、化脓性病变；心衰、化脓性病变； • 栓塞：肺、脑、脾、栓塞：肺、脑、脾、JanewayJaneway结节等结节等 • 免疫损害：免疫损害：RothRoth点、点、OslerOsler小体、肾炎等小体、肾炎等 手术期间患者持续高效抗反转录病毒药 物治疗(HAART) ““Caring for ourselves to care for our patients.” 为了关爱患者，首先为了关爱患者，首先 应关爱我们自己。

应关爱我们自己 暴露前预防新概念暴露前预防新概念 TB Epidemic DOTS HIV Epidemic S Lawn. et al.Lancet Infe。