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中国建设银行青岛市分行个人贷款业务申请表申报机构：胶州支行 （含消费额度贷款、汽车消费贷款）申请人填写部分项目借款人□借款人配偶 □共同借款人□共同借款人□共同还款人□保证人 （　　　　　　）配偶姓名　　　身份证件类型 （请填写对应字母）　　　A居民身份证；B中国护照；C外国护照；D、军官证；E、警官证；F、士兵证；G港澳居民往来内地通行证（港澳同胞回乡证）H台湾居民来往大陆通行证（台胞证）证件号码　　　出生年月日（身份证件不是居民身份证的须填写）（身份证件不是居民身份证的须填写）（身份证件不是居民身份证的须填写）性别□男 □女□男 □女□男 □女□男 □女民族　　　国籍　　　户籍所在地所在省、自治区、直辖市 　　　婚姻状况□已婚有子女 □已婚无子女 □未婚 □离异 未再婚 □丧偶 □其他□已婚有子女□已婚无子女□未婚 □离异未再婚 □丧偶 □其他最高学历 （请填写对应字母）　　　A研究生或以上;B大学；C大专；D中专；E技校；F高中；G初中以下职业 （请填写对应字母）　　　A各类专业技术人员； B国家机关、党组织、企事业单位负责人； C办事人员和有关人员； D商业、服务业人员； E农林牧渔水利业生产人员； F生产、运输设备操作人员及有关人员； G私营企业和个体工商户； H军人； I不便分类的其他从业人员职称□高级□中级□初级□无职称□高级□中级□初级□无职称□高级□中级□初级□无职称□高级□中级□初级□无职称所属行业 （请填写对应字母）　　　A房地产业；B金融业；C教育；D信息传输、计算机服务和软件业；E交通运输、仓储和邮政业；F文化、体育和娱乐业；G科学研究、技术服务和地质勘察业；H农林牧渔业；I采矿业；J制造业；K电力、燃烧及水的生产和供应业；L建筑业；M批发和零售业；N住宿和餐饮业；O租赁和商务服务业；P水利、环境和公共设施管理业；Q居民服务和其他服务业；R卫生、社会保障和社会福利业；S公共管理和社会组织；T国际组织；U其他行业是否具有执业资格□有 □无□有 □无 □有 □无 □有 □无是否自雇人士□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否工作单位工作单位地址 进入现单位工作时间年 月 年 月 年 月 年 月本地居住时间年年年年本人月收入其中： 工资收入经营收入财产性收入其它收入工资收入经营收入财产性收入其它收入工资收入经营收入财产性收入其它收入入经营收入财产性收入其他收入　元 元　　　 　　 元 元 元　　　 　　 元　　元 元 元　　　 　　 元　　元 元 元　　　 　　 元　　元 元家庭月收入可不填写可不填写其中： 工资收入经营收入财产性收入其它收入可不填写工资收入经营收入财产性收入其它收入可不填写 元 元 元　　　 　　 元可不填写 元 元 元 元可不填写　 家庭人均月收入可不填写可不填写家庭供养人数□未婚1人□已婚无子女2人□已婚有子女3人□其他：人可不填写□未婚1人□已婚无子女2人□已婚有子女3人□其他：人可不填写居住状况（请填写对应字母）可不填写可不填写A.自有住房；B.贷款购买住房；C.与亲属合住；D.集体宿舍；E.租房；F.其他主要经济来源□工资收入□经营收入□其他收入□工资收入□经营收入□其他收入□工资收入□经营收入□其他收入□工资收入□经营收入□其他收入家庭总资产可不填写可不填写家庭总负债可不填写可不填写家庭对外担保总额可不填写可不填写目前银行借款余额其中：不良借款余额月还款额是否本行员工□是□否□是 □否□是 □否□是 □否VIP客户级别□总行级□分行级 □无□总行级□分行级 □无□总行级□分行级 □无□总行级□分行级 □无是否缴纳公积金□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否现居住地址可不填写可不填写邮编可不填写可不填写家庭单位申请贷款金额 　　　　　　　万元贷款期限　个月年利率 　%利率浮动比例%本笔贷款月还款额　还款方式■等额本息还款法□等额本金还款法□到期一次还本付息法□其他（注明）扣款方式■委托扣款□柜面还款是否保险□是■否险种□人身意外□财产险 提前还本违约金比例1%是否农户□是 ■否支付类型□自主支付 ■受托支付 　自主支付原因□借款人无法事先确定具体交易对象且金额低于限制 □借款人交易对象不具备条件有效使用非现金结算方式 □贷款资金用于生产经营且金额不超过限制 □其他情形额度类贷款（含分次支用）□住房抵押额度□消费额度 □助业贷款额度申请额度是否循环□是□否□分次支用□一次支用有效期间 个月 万元声明：1、以上内容为本人所填，且完全属实。

如资料失实或虚假，本人愿承担相应法律责任；2、本人承认以上述资料作为向贵行借款的依据报送的资料复印件可留存贵行作备查凭证；3、经贵行审查不符合规定的借款条件而未予受理时，本人无异议；4．本人保证在取得银行贷款后，按时足额偿还贷款本息5.本人同意该笔贷款的贷款金额、贷款期限、贷款利率与申请不一致时以贵行审批为准贵行已就本人与贵行签订的个人贷款相关合同内容进行了充分告知，本人已知应承担的义务与享有的权利，并承认加盖贵行骑缝章的个人贷款相关合同具有法律效力6、本人同意建设银行将本人信用信息提供给中国人民银行个人信用信息基础数据库及信贷征信主管部门批准建立的其他个人信用数据库并同意建设银行向上述个人信用数据库或有关单位、部门及个人查询本人的信用状况，查询获得的信用报告限用于中国人民银行颁布的《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定用途范围内 借款人（签字、按指印）： 共同还款人（签字、按指印）： 配偶 （签字、按指印）： 配偶 （签字、按指印）： 2012年 月 日共同还款声明为确保借款人与贵行签定的 　　 号借款合同的履行，本人声明如下：1、本人愿与借款人共同还款，并提供身份证明、还款能力证明，并保证向贵行提供的有关资料、文件和信息完整、准确、真实、有效、合法；2、当借款人没有履行还款义务时，本人愿承担还款责任，不管贵行是否行使担保物权，贵行都可直接要求本人履行借款人其在本合同项下的各项义务，本人对借款人全部债务承担责任。

3、本人愿承担还款责任的范围包括：贷款本金及利息（罚息）、借款人应支付的违约金、赔偿金、信用卡透支本息和贵行为实现债权而发生的全部费用4、在本人承担还款义务情形下，贵行有权从本人在中国建设银行系统开立的任一账户中划收人民币或其他币种的相应款项，且无须提前通知本人如扣划款项为外币，贵行有权按扣收时中国建设银行公布外汇牌价的银行买入价折算成人民币清偿借款人应付款项如本人对贵行还负有本合同项下债务以外的其他到期债务的，贵行有权决定将前述扣收款项首先用于清偿其他任一笔到期债务5、本人应在知悉下列事项发生或可能发生之日起十个工作日内以书面形式通知贵行： （一）对本人履行还款义务产生或可能产生重大不利影响的诉讼、仲裁或行政措施等的； （二）本人及家庭经济状况发生变化，可能对债务清偿能力造成不利影响的；（三）本人作为控股股东或实际控制人的企业发生合并、分立、股权变动、增减资本、合资、联营等情形的；（四）发生其他对本人履行还款义务产生或可能产生重大不利影响的事件6、以上声明为本人真实意愿的表示声明人（签字、指印）： 2012年 月 日同意抵押声明： 借款人 ，以上述财产为借款人与贵行所形成的一系列债务提供抵押担保。

本人对上述财产享有共有权，同意以该处财产为借款人与贵行所形成的一系列债务提供抵押担保，以保证债务按期履行若借款人不能按期履行债务，本人同意贵行依法处置该抵押财产，确保债务清偿由此产生的一切法律责任本人自愿与借款人共同承担特此声明！ 声明人： 2012年 　月 　 日婚姻状况声明本人声明，目前的婚姻状况为 □未婚 □离异未再婚 □丧偶未再婚本人对以上声明内容的真实性负责，并对由此引起的系列问题负法律责任声明人： 2012年 月 日客户声明： 贷款发放后，若本人出现累计三期（含）以上逾期还款记录，贵行有权在国家法律法规和监管部门许可的幅度内，单方对该笔贷款利率浮动水平进行调整上浮，贷款人无需另行征得本人同意且无需另行通知本人 声明人（签字、按指印）： 2012年 月 日 消费用途声明本人以上述房产提供抵押担保在贵行申请办理消费额度贷款，该笔借款本人用于 （ ）本人保证以上消费用途的真实合法，如因本人未按上述用途使用借款发生纠纷，本人愿承担一切法律后果。

声明人（借款人）： 质2012年 月 日 经办行填写部分营销推介机构名称： 。