麻醉科操作技术规范.docx

1第一节 临床麻醉日常工作规范 麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法 【麻醉选择依据】 一 、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该2充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。

二 、手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难 2、手术部位选择麻醉如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管 三、 麻醉方面 在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 一 、麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人：（1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态 （2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等 （3）查阅术前有关检查资料 3（4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力;同时根据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿松动，张口度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度 （5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查 （6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑,听取病人提出的有关问题,消除病人的顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。

（7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论 二、 常规项目检查 1、血尿粪常规； 2、血型、凝血； 3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg 及抗 HIV、梅毒抗体； 4、心电图、胸部 X 线，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位 x 线片； 5、年龄≥60 岁或长期吸烟者检查动脉血气分析； 6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析三、 纠正或改善病理生理状态 1、改善营养不良状态是血红蛋白高于 80g／L,血清蛋4白高于 30 g／L，血小板高于 8×109／L 2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 3、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度作出评价，并做相应的麻醉前准备 4、合并心脏病者，应重视心功能的改善凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药 5、长期服用 β 受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复使用6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于 180mmHg、舒张压低于 100 mmHg 较为安全。

在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓其他降压药可持续应用到手术当天，避免应停药而发生血压剧烈波动 7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少 2 周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素 3-5 天以控制急、慢性肺部感染 8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol／L，尿糖低于（＋＋） ，尿酮（-） ，纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需5立即手术者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加 四、 胃肠道准备 1、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎 2、成人术前禁食 8 小时，禁饮 6 小时 3、小于 6 个月的小儿术前应禁食（奶）4 小时，禁水2 小时；6 个月到 3 岁的小儿术前应禁食（奶）6 小时，禁水 3 小时；大于 3 岁的小儿术前应禁食（奶）8 小时，禁水3 小时 五、 麻醉前用药 1、麻醉前用药的目的 a 使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑； b 减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等； c 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射； d 缓解术前疼痛。

2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱，病房护士执行；急诊或特殊病人有手术室护士执行 3、抗胆碱药 药名 成人用量 小儿用量 用法6阿托品 0.5mg 0.01-0.02mg／kg 肌注东莨菪碱 0.3mg 0.01mg／kg 肌注 催眠镇静药 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 2-4mg／kg 肌注 咪达唑仑 3-6mg 0.01-0.08mg／kg肌注 麻醉性镇痛药 吗啡 5-10mg 0.1mg／kg 肌注哌替啶 25-50mg 1mg／kg肌注麻醉期间的观察、监测和记录 一 、观察 1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守 2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全 3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率，口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。

全7麻插管病人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确二、监测 是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法 常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和 SpO2病情较重或手术较大者，除监测上述参数外可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、尿量和体温 对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量，并计算血流动力学参数 全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末 CO2 分压，以保证病人的通气功能正常并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离 有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数 三、麻醉记录 1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单 2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整 3、麻醉记录单内容： 8a 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等 b 麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔 5-10 分钟记录一次血压、脉搏、SPO2 和呼吸频率，必要时记录体温 c 记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。

d 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间 e 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码 f 主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件 g 麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量 手术结束后病人的转运 1、手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送麻醉科医师应位于9病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况 2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持 SPO2 在 90℅以上 3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器 4、危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗。

在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并应准备必要的急救措施 麻醉后随访1、在术后 24h 内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上 2、主要了解麻醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症 3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理第二节 各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉 麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉10操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则 【适应证】 1、需要手术而又难以合作的儿童 2、精神非常紧张、不能自控的病人 3、因各种原因而失去自控能力者基本操作原则】 1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行 3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定 4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人 【常用药物】 氯胺酮 3-5mg/kg，肌内注射用于儿童 咪达唑仑常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。

局部麻醉一 、局部麻醉的一般原则 1、局部麻醉一般由手术者实施因此，术者应熟悉所11用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力 2、麻醉前病人应禁食 8h、禁饮 4h 以上对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行 3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对 4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性 二、局部麻醉方法和临床应用 （一）表面麻醉 局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用 【适应证】 眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般 2-3 次，每次间隔 5 分钟2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-122﹪丁卡因 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等 （二）局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。

【适应证】 体表手术和介入性检查的麻醉等 【禁忌症】 局部感染，局部肿瘤 【操作方法】 一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的每次注药。