医保费用控制制度.docx

医保费用控制制度一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施 的管理体制进行合理控制医疗费用;医院院领导授权,医务科作为 牵头单位,联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管 理部门,实行综合性控制措施;二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严 格执行医保三个目录,做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理 用药,禁止过度服务;严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁 实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检 查、分解住院;门诊医师严格遵循处方管理规定,杜绝不合理的退 费、退药;住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准,严禁 将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入 住院;三、医院领导、财务处和医务科必须组成收费检查小组,密 切监控异常收费,并进行定期检查;发现有普通疾病高收费等“异 动”情况应立即进行严格的审核,将检查发现的问题直接反馈给 相关科室和部门,并限期整改,查出有不根据病情诊治导致高费用 现象的将酌情处罚;四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合 理控制;医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的 治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况,各临床科室主任及医 保专管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度 人均患者费用现状;五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价 标准,规范医疗收费行为,加强对各收费员、物价管理员的业务指 导;严禁分解收费、重复收费;注重加强费用管理环节：设立物价 检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确 每日费用项目和金额;六、药学部负责加强控制不合理用药情况,控制药费增长;通 过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况,有针对性地采取 措施,加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排 名公示制度,并加强医保病人门诊和出院带药的管理,严格执行卫 生行政部门的限量管理规定;七、医务科负责对合理控制的组织实施和管理工作;负责加 强培训医务人员,及时普及医疗保险政策和控费技巧;通过各种医 保宣传资料,定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理 知识培训,定期利用早交班时间到临床科室做专题;医务科必须对重点指标实行动态监管;对住院时间比较长、 费用比较高、超定额 4 倍以上的患者进行重点监控,跟进病例的 治疗情况,对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进 行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导,督促科室加以 改进;确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的; 医务科应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能,实 时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标,实时 查询在院医保病人的医疗费用情况,查阅在院医保病人的费用明 细,发现问题及时与科主任和主管医生沟通,并给予正确的指导;医务科通过院例会通报、书面反馈等多种方式,每月、季、 半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额 费用及时反馈到科室负责人,使各科心中有数,可以更合理地控制 费用;八、实行严格的管理奖惩制度,医院每年对各临床科室进行 年终医保考核评比,对费用情况、服务质量等进行考评,对成绩显 着的科室发放奖牌及奖金,全院通报表扬；将社保年度清算结余 按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违 规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处。