葡萄球菌感染.docx

葡萄球菌感染是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染，也可由此导致病情严重、危及生命 的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等;此外尚可引起异物相关感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于微球菌科，葡萄球菌属，此属有细菌32 种，除金黄色葡萄球菌（金葡菌） 产生血浆凝固酶外，其余多数菌种为凝固酶阴性，寄殖于人类皮肤其中较常见的致病菌为表皮葡萄球菌 （表葡菌）、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌，少见的致病菌有:头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕 克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌；罕见 致病或致病性不肯定的有:阿尔莱葡萄球菌、耳葡萄球菌、山羊葡萄球菌、肉葡萄球菌、溶酪葡萄球菌、产 色葡萄球菌、海豚葡萄球菌、马胃葡萄球菌、胆汁葡萄球菌、鸡葡萄球菌、家畜葡萄球菌、中间葡萄球菌、 克氏葡萄球菌、缓慢葡萄球菌、家蝇葡萄球菌、巴士德葡萄球菌、鱼发酵葡萄球菌、松鼠葡萄球菌和小牛 葡萄球菌葡萄球菌直径为0.5〜1.5um,无动力、无芽胞、一般不形成荚膜葡萄球菌在普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度为30〜370C和最适pH4〜7.5,但在6.5〜4OoC和pH4.2〜9.3 均可生长。

耐盐性较强，在含 10〜15%氯化钠培养基中仍能生长葡萄球菌的基因组包括一条约28OOkb的环状染色体、前噬菌体、质粒和转座子染色体和染色体外的遗 传因子均有编码细菌毒力和对抗生素耐药的基因，这些基因可通过染色体外的遗传因子在葡萄球菌不同菌 株之间传播，也可向其他革兰阳性球菌传播一） 分型 可根据葡萄球菌表型特征如：噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型;目前主要根据DNA的特征用DNA指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型等方法分型根据表型特征的分型方法与 根据DNA特征的分型方法相结合对调查耐药菌流行特征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方 面有重要作用二） 葡萄球菌的毒力 金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关1. 毒素⑴溶血素 金葡菌可产生4种不同抗原型的溶血素，a、0、y和6，皆可产生完全性溶血a溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖⑵杀白细胞素 杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍在细胞内生长繁殖⑶肠毒素 为产生食物中毒的外毒素4) 表皮剥脱素 此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。

5) 产生中毒性休克综合征的毒素(TSST)6) 产红疹毒素2. 酶 葡萄球菌可产生蛋白酶、脂酶和透明质酸酶等多种酶类，这些酶的致病作用尚不明确，但具有 破坏组织的作用，可能促进感染向周围组织扩散此外还有几种酶与致病和耐药有关1) 血浆凝固酶 使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用， 并有利于感染性血栓的形成2) 0 -内酰胺酶 灭活 0 -内酰胺类抗生素3) 青霉素结合蛋白(PBP)参与细胞壁合成4) 凝集因子使细菌在血浆中凝集成块3. 细胞抗原(1) 荚膜抗原 金葡菌的某些菌株有明显的荚膜使毒力增加2) 蛋白A凝集原是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于90%的金葡菌蛋白A可与IgG的Fc片段结合, 具有抗调理素和抗吞噬作用的功能3) 细胞壁壁酸 为一种特异性抗原，表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同，分别为核糖醇壁酸、甘油 壁酸和残基的核糖醇壁酸凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌，在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退等情况下可导 致败血症、心内膜炎等严重感染三）细菌耐药性 葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机 制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有药物发生耐药。

1. 耐药变迁 60 年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素，目前上海和北京地区临床分离的 葡萄球菌中约90%由于产生0 -内酰胺酶（青霉素酶）而对青霉素耐药，这些菌株一般对苯唑西林等异唑类 青霉素、甲氧西林、多数头抱菌素以及0 -内酰胺类和0 -内酰胺酶抑制剂的复方制剂敏感60年代初发 现的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对所有0 -内酰胺类均耐药，80年代庆大霉素还是治疗MRSA感染的有效药 物，目前MRSA对庆大霉素的耐药率已经超过50%80年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感，曾作为治疗 MRSA感染的保留用药，但现在80%以上的MRSA和MRSE对氟喹诺酮类耐药凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性 与金葡菌相似，除万古霉素、去甲万古霉素和利福平外，大医院中临床分离株对常用抗菌药的耐药率均＞5 0%2.耐药机制⑴产生灭活酶和修饰酶 葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的某些菌株可 表现为对苯唑西林耐药产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类，使菌株表现为对氨基糖苷类耐药葡 萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而对其耐药2）靶位改变 青霉素结合蛋白（PBP）是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，葡萄球菌有4种PBP,甲氧西 林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA基因，编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a（PBP2\\）, PBP2a与0 -内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度0 -内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。

耐甲氧西林的金葡菌和表葡菌分别简称为MRSA和MRSE其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药 外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他0 -内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些 氨基糖苷类抗生素，氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高（〉50%）; MRSA和MRSE只对万古霉素和去甲 万古霉素100% 敏感;对利福平、库马霉素 （香豆霉素）、磷霉素、某些氨基糖苷类抗生素 （阿米卡星、 奈 替米星等）敏感率相对较高近年来耐甲氧西林葡萄球菌在临床分离葡萄球菌中的比例有增多趋势 DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶IV变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制此外，葡萄球菌还可改变磺 胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药3）外排作用 葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药[ 流行病学]金葡菌主要寄殖于鼻前庭粘膜、会阴部、新生儿脐带残端等部位，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口 咽部，表葡菌和腐葡菌则主要寄殖于皮肤表面近 10 年来，社区和医院内的葡萄球菌感染都呈增多趋势，这种趋势与介入性诊疗器械应用的增加趋势 平行。

美国疾病控制中心统计，1990〜1992年金葡菌是医院内肺炎和伤口感染的首位病原菌，医院内血液 感染的病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌占居前两位葡萄球菌感染的另一个流行趋势是耐药菌株 逐年增多，美国全国医院感染监测系统报告1987〜1997年重症监护中心的MRSA由20%升高到45%,仅对万 古霉素敏感，对其他常用抗菌药均耐药的菌株从22.8%增多到56.2%国内大医院报告显示葡萄球菌占临床 分离菌的 20%左右，其中耐甲氧西林菌株占 50〜80%一） 感染源 病人和带菌者为感染源人群带菌情况相当普遍，有人统计，人群中约20〜25%从未带 菌，约 50%为间歇带菌， 25〜30%则为持续带菌医院工作人员的带菌率可高达50〜90%带菌者继发葡萄 球菌感染的机会增多， I 型糖尿病病人、静脉应用毒品者、透析和手术病人以及继发性免疫缺陷综合征（艾 滋病，AIDS）病人葡萄球菌的带菌率较高二） 传播途径 金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸 入染菌尘埃而致病皮肤感染者的敷料、衣被、使 用器材等均可为金葡菌所污染，当整理病人的床铺和更 换敷料时可造成细菌飞扬，污染周围空气和尘埃以及医务人员和病人的手、鼻、咽、眼等暴露部位，染菌 手直接接触易感者的皮肤，为传播金葡菌感染的重要途径。

三）易感人群有创口的外科病人、严重烧伤病人、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞 减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病病人等［发病机制和病理］金葡菌感染可分五个阶段，①寄殖;②局部感染;③全身播散和败血症;④迁徙性感染;⑤中毒表现寄殖 是感染的前奏，细菌从寄殖部位接种到受损的皮肤粘膜引起皮肤软组织局部感染如：疖肿等，感染局部扩 散造成痈、蜂窝织炎、脓疱病或伤口感染，细菌还可进入血液，向远端器官播散，发生败血症休克、细菌 性心内膜炎、骨髓炎、肾痈、脓毒性关节炎、硬膜外脓肿等即使细菌不侵入血流，细菌毒素也可以引起局部和全身的疾病表现或综合征，如：中 毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征和肠毒素性胃肠炎在严重基础疾病、介入诊疗操作和静脉应用毒品 等情况下，感染的危险性大大升高凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌，其致病与免疫力低下和异物植入相关异物的存在严重损害吞 噬细胞的功能，静脉内导管等异物迅速被纤维蛋白原、纤维连接蛋白等血清成分包裹，这些血清成分通过 细菌表面成分识别粘附分子使葡萄球菌粘附，并产生糖萼（多糖-蛋白质复合物，）进一步巩固细菌粘附、寄 殖医院获得的心内膜炎常常与静脉内导管有关，长期留置导管导致心内膜炎的情况类似心内膜炎的动物 模型，心导管损伤心脏瓣膜表面，在瓣膜上形成非细菌性血栓，导致细菌粘附感染。

葡萄球菌侵入组织的过程:血管内皮损伤部位形成血小板-纤维蛋白血栓，进入血流的细菌通过细菌表面 成分识别粘附分子（MSCRAMM）介导的机制附着到该血栓上，或者通过粘附素-受体相互作用，或者通过纤维 蛋白原等血清成分在内的配体连接直接粘附到血管内皮细胞上由于周围微环境改变的影响，内皮细胞对 感染的耐受力降低，内皮细胞吞噬的葡萄球菌释放蛋白酶促进感染向周围扩散葡萄球菌到达表皮下组织， 激发炎症反应，形成脓肿通过这个过程发生各种迁徙性脓肿和心内膜炎等吞噬葡萄球菌后，内皮细胞表达Fc受体和粘附分子，释放IL-l、lL-6、IL-8和肿瘤坏死因子a （TNF- a ）这些细胞因子进入血流引起葡萄球菌全身感染脓毒综合征的表现一）皮肤软组织感染 皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌可引起 疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦 粒肿、褥疮感染、肛周脓肿等当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，可形成疖肿，常见于颈、腋下、 臀部及大腿等处痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结毛囊炎为葡萄球菌的 表浅感染新生儿易患皮肤脓疱，如果主要为大疱且遍及全身，称天疱疮。

皮损为水疱，破裂后有脓液渗 出及痂盖形成，称脓疱疮大多数病原菌为金葡菌，少数为化脓性链球菌或两者混合感染烫伤样皮肤综 合征为产生表皮剥脱素的II群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水 疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎感染性疾病 症反应轻微，仅能找到少量病原菌，乳腺炎 为乳妇于产褥期发生的乳腺感染，表现为乳房红肿或脓肿形成二）败血症 葡萄球菌是败血症常见的病原菌， 上海地区败血症病例中，葡萄球菌占 40%，其中金 葡菌和表葡菌约分别占 26%和 15%表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病病人或有人工器官装置病人和婴 幼儿近10〜15年来表葡菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧美国家急剧上升病原菌的主要人侵途径为皮肤,40〜50%病人在败血症发生前有各种皮肤病灶,少数病人原发病灶为肺炎、 骨髓炎、尿路感染等，病原菌也可经静脉输液管直接进入血中起病多急，缓起者也占一定比例 （20〜3 0%）急性起病者有寒战、高热、严重毒血症症状、感染性休克等。