《国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格》.docx

新生儿家庭访视记录表姓名:编号□□□一□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别 口出生日期□ □□□ □□ □□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系出生日期姓名职业联系出生日期出生孕周 周^案妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期局血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 口 / 口 5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有(Apgar 评分：1min 5min不详) 口畸型1无2有 口新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 口新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 口/ □二新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母学L 2混合3人工 口吃奶量mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无2有 口大便1糊状2稀3其他□大便次数 次/日体温C心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润2黄染3其他 □黄借S位1无2面部3躯干4四肢5手足□ / □ / □ /□前区 cm x cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □眼睛1未见异常2异常 口四肢活动度1未见异常2异常 口耳外观1未见异常2异常 口颈部包块1无2有 口鼻1未见异常2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口腔1未见异常2异常 □肛门1未见异常2异常 口心肺听诊1未见异常2异常 口胸部1未见异常2异常 □腹部触诊1未见异常2异常 □脊柱1未见异常2异常 □外生殖器1未见异常2异常 □脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □转诊建议1无2有原因： 口机构及科室： 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导… □ / □/ □/ □/ □6 其他本次访视日期 公R 月 日下次随访地点下次随访日期 公R 月 日随访医生签名1〜8月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□一□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中卜上中卜上中卜上中卜头围/cm体 格 检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1木见异常2异常:1木见异常2异常1木见异常2异常1木见异常2异常前区！1团合2木团cm x cm1团合2木团cm x cm1团合2木团cm x cm1团合2木团cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1木见异常2异常 :1木见异常2异常1木见异常2异常1木见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1通过2未通过口腔1未见异常2异常二1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见舁常2异常1未见舁常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部 有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无 2 夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日「小时/日小时/日小时/日服用维生素D_ IU/ 日_ IU/ 日_ IU/ 日_ IU/ 日发育评估—1. 对很大宜没有 反应2. 逗引时不发音或不会微笑3. 不注视人脸，不追 视移动人或物品4. 俯卧时不会抬头1. 发音少，不会笑出 声2. 不会伸手抓物3. 紧握拳松芥开4. 不能扶坐1. 听到声音无应答2. 不会区分生人和 熟人3. 双手间/、会传递 玩具4. 不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名12〜30月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□一□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg_ _上中下_上中下_上中下__ _上中下身长（高）/cm 上中下 上中下 上中下_ 上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前区！1闭合2未闭cm x cm1闭合2未闭cm x cm1闭合2未闭cm x cm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常P 1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/胡齿数（颗）////胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常r 1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O”型腿7 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D_ IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1. 呼唤名字无反应2. 不会模仿“再见”或“欢迎”动作3. 不会用拇食指对捏小物品4. 不会扶物站立1. 不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈”2. 不会按要求指人或物3. 与人无目光交流4. 不会独走1. 不会说3个物品 的名称2. 不会按吩咐做简单事情3. 不会用勺吃饭4. 不会扶栏上楼梯/ 台阶1. 不会说2-3个字的短语2. 兴趣单一、刻板3. 不会示息大小便4. 不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因： 机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他下次随访日期随访医生签名3〜6岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□一□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下身高/cm 上中下 上中下 上中下 上中下体重/身高 上中下 上中下 上中下 上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数（颗）/胡齿数////胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*_ g/L __ g/L __ g/L __ g/L _其他发育评估1. 不会说自己的名字2. 不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3. 不会模仿画圆4. 不会双脚跳1. 不会说带形容词的句 子2. 不能按要求等待或轮 流3. 不会独立穿衣4. 不会单脚站立1. 不能简单叙说事情经过2. 不知道自己的性别3. 不会用筷子吃饭4. 不会单脚跳1. 不会表达自己的感受 或想法2. 不会玩角色扮演的集 体游戏3. 不会画方形4. 不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次3腹泻 次3腹泻 次3腹泻 次3腹泻 次4外伤 次4外伤 次4外伤 次4外伤 次5其他 5其他 5其他 5其他 转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤。