小儿内科资料课件 郁证.ppt

郁证教学目的与要求 掌握郁证的证候特征了解郁证的病因病机掌握郁证的诊断和鉴别诊断掌握郁证的治疗原则，了解精神治疗的重要性掌握肝气郁结、痰气郁结、心神失养、肝阴亏虚等证型的辨证、治法及方药 【概说】定义： 是由于气机郁滞、脏腑功能失调至心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证 又有脏躁、梅核气等病证【概说】症状特点 郁证的证候分为气、血、痰、湿、食、火，气郁为基础 气郁是气机郁滞所引起，有精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等症状 其他各型郁证都兼有气郁，是郁证的共有证候特征概说】在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状 血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或紫暗 火郁：兼见情绪急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数 食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食【概说】 湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻； 痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻； 脏躁：以精神忧郁，烦躁不宁，忧愁善哭，喜怒无常为主要临床表现，多发于中青年女性； 梅核气：咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出等症；郁证日久，则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。

概说】源流 五气之郁：素问六元正纪大论“木郁达之，火郁达之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之” 金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁和梅核气两种病证，并观察到这种病例以女性多见，提出了甘麦大枣汤和半夏厚朴汤 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之” “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”【概说】 六郁：元代丹溪心法六郁提出了气、血、痰、食、湿、火六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸 首次提出病名：明代医学正传首先提出郁证这一病证名称，自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容如古今医统大全郁证门“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁久之，病变多端景岳全书郁证将情志之郁结称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”【概说】临证指南医案.郁所载病例，均属于情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降，平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴等法，用药灵活，颇多启发，并充分注意到精神治疗对郁证的意义，认为“郁证全在病者移情易性”郁有广义狭义之分广义的郁，包括外邪、情志因素所致的郁在内，即郁证狭义的郁即单指情志不舒所致的郁证【概说】【概说】（四）范围 神经衰弱、癔病、焦虑、更年期综合征、神经症、反应性精神病，可参考本节辨证论治。

【病因病机】郁证的总的病因是情志内伤，内因为脏气抑郁1、愤懑郁怒，肝气郁结 血、火、痰2、忧愁思虑，脾失健运 食、湿、痰3、情志过极，心失所养 心气、心血、心阴、心神 4、脏气易郁，为郁内因 自身素质，脏气弱与否总之，郁证的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，其内因为脏气易郁其病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调病因病机】 血郁 由气及血 痰郁 气滞痰阻，聚而生痰 初病 实证 火郁 气有余便是火 （肝气郁结） 湿郁 气滞水气不行，湿易停留 食郁 气滞痰湿不化，食积难消 伤心神 忧郁伤神 久病 虚证 伤心脾 心脾两虚 （心肝脾受损） 伤心肝 心肝阴虚火旺郁证六郁互为因果【诊断】诊断要点 精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽部如有炙脔为主症，多见于青年女性 患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关 各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病，或与疾病不相平衡的症状鉴别诊断 梅核气与喉痹的鉴别 共同点：咽喉不适 梅核气 多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛及吞咽困难，其症状的轻重与情绪波动有关。

喉痹 则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧 梅核气与噎膈鉴别共同点：症状与吞咽有关梅核气 有咽部异物感，但进食无阻塞，无吞咽困难噎膈 以吞咽困难为主，多见于中老年男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度曰渐加重，作食管检查常有异常发现 鉴别诊断 脏躁与癫病鉴别共同点：心神失常 脏躁 多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力 癫病 则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏自知自控能力 鉴别诊断【辨证论治】辨证要点辨明受病脏腑与六郁的关系 郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养应依据临床症状，辨明受病脏腑之侧重气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证与心的关系最为密切辨证论治】 辨别虚实 气郁、血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁均属实 心、脾、肝脏腑气血或阴精亏虚所致证型则属虚【辨证论治】治疗要点 原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。

辨证论治】 注意：郁证一般病程较长，用药不宜峻猛,实证的治疗中，应注意：理气不耗气，活血不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正辨证论治】在虚证的治疗过程中，应注意：补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻 除药物治疗外，精神疏导对郁证具有极为重要的作用，解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈【辨证论治】【辨证论治】分证论治1、肝气郁结辨证依据主症：精神抑郁、情绪不宁兼次症：胸部满闷、胁肋胀痛、痛无定处、脘闷嗳气，不思饮食、大便不调舌象：舌质淡红，舌苔薄腻脉象：脉弦【辨证论治】 治法：疏肝解郁，理气畅中 方药：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳壳、陈皮：疏肝解郁，理气畅中；川芎：血中之气药，理气活血止痛；白芍、甘草：酸甘化阴，缓急止痛辨证论治】 临床应用胁肋胀满，疼痛较甚者：加郁金、青皮嗳气频作，脘闷不舒：加旋复花、代赭石、苏梗、法夏食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金腹胀、腹痛、腹泻：加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻胸胁作痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑：加丹参、红花、郁金、莪术【辨证论治】2、气郁化火辨证依据：主症：情绪急躁易怒，胸胁胀痛兼次症；口苦口干，头痛、目赤、耳鸣，或见嘈杂吞酸，大便秘结等舌苔：舌质红，苔黄脉象：弦数【辨证论治】治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散逍遥散：疏肝解郁丹皮、栀子：清肝泻火 【辨证论治】临床应用口苦、大便秘结：加龙胆草、大黄胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐：加左金丸头痛、目赤、耳鸣：加菊花、钩藤、刺蒺藜舌红少苔，脉细数：原方去当归、白术、生姜加生地、麦冬、山药【辨证论治】3、气滞痰阻辨证依据：主症：精神抑郁，咽中异物感兼次症：胸部闷塞，胁肋胀痛；咽中之物咽之不下，咯之不出，或见咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛舌象：舌质淡红，苔白腻脉象：脉弦滑 【辨证论治】治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆【辨证论治】临床应用气郁甚者，胸脘痞闷，嗳气，苔腻：加香附、佛手片、苍术气郁化火者，烦躁，舌红，苔黄：加竹茹、黄芩胸胁刺痛，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩：加丹参、郁金痰郁甚者：加海蛤壳、紫苑、贝母、陈皮痰热者：结合上述用药【辨证论治】4、血行郁滞辨证依据：主症：精神抑郁，胸胁刺痛兼次症：情绪急躁、头痛、失眠、健忘；或身体某部位有发冷发热感舌苔：舌质紫暗或舌有瘀点瘀斑，舌苔薄脉象：脉弦或涩【辨证论治】治法：理气解郁，活血化瘀方药：血府逐瘀汤四逆散:疏肝解郁桃红四物汤:活血养血桔梗、牛膝理气活血，调和升降【辨证论治】临床应用：头痛依据不同部位加引经药失眠加夜交藤；胸胁疼痛加郁金、玄胡 【辨证论治】5、心阴亏虚辨证依据主症：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥兼次症：健忘，失眠，多梦，五心烦热，潮热，盗汗，或兼遗精，腰膝酸软舌象：舌质红少津，苔少，甚则无苔脉象：脉细数【辨证论治】治法：滋阴养血，补心安神方药：天王补心丹地黄、天冬、麦冬、玄参：滋补心阴人参、五味子、当归：益气养血柏子仁、酸枣仁、远志、丹参：养心安神【辨证论治】临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（肉桂、黄连）遗精滑精较频：加芡实、莲须、金樱子盗汗：加浮小麦、龙骨、牡蛎心阴虚，火旺者：合二阴煎。

辨证论治】6、心脾两虚辨证依据：主症：多思善疑，纳差神疲 兼次症：头晕健忘，心悸失眠，夜寐多梦，或心悸胆怯；或面色无华，少气懒言，自汁，或食后腹胀舌象：舌质淡，舌苔薄白 脉象：脉细弱【辨证论治】治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、龙眼肉：益气健脾生血酸枣仁、远志：养心安神木香：理气醒脾【辨证论治】临床应用： 心胸郁闷：加郁金、佛手头痛：加川芎、白芷【辨证论治】7、肝阴亏虚辨证依据主症：情绪不宁，目干畏光 兼次症：急躁易怒，眩晕耳鸣，视物不明，或头痛目胀，面红目赤，或肢体麻木，筋惕肉瞤 舌象：舌质干红，少苔 脉象：脉弦细，或脉弦细数【辨证论治】治法：滋养阴精，补益肝肾方药：滋水清肝饮（六味地黄丸合丹栀逍遥丸减甘草、煨姜、薄荷加枣仁）六味地黄丸：补益肝肾之阴丹栀逍遥丸：疏肝解郁，清热泻火 【辨证论治】临床应用：头痛眩晕，面时潮红，筋惕肉动：加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明低热、手足心热：加银柴胡、地骨皮、白薇、麦冬清虚热失眠：加柏子仁、茯神月经不调者：加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经肢体麻木、筋惕肉瞤：加木瓜、桑椹子、全蝎、白蒺藜柔润熄风 【辨证论治】8、心神失养辨证依据：主症：精神恍惚，心神不宁兼次症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫舌象：舌质淡脉象：弦【辨证论治】治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤 甘草：甘润缓急 小麦：味甘微寒，补益心气 大枣：健脾养血【辨证论治】临床应用：本方可酌加枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、白芍血虚生风，手足蠕动，抽搐者：加当归、生地、珍珠母、钩藤躁扰，失眠加龙牡、夜交藤喘促气逆者，合五磨饮子【预后及预防、护理】转归预后 郁证的预后一般良好。

病情容易波动，出现反复 重症患者要警惕发生意外，有些病人会出现自杀倾向 【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、树立正确的世界观，不计较个人的得失，防止情志内伤2、医务人员必须耐心、关心，争取病人的配合3、患者应正确对待疾病 病例分析1李某，女，38岁胸闷、胁胀6个月，近2周加重患者6个月前因情志不舒，自觉胸闷，胁胀，背酸痛，至今未愈常喜太息，不愿进食，性情急躁，口干口苦，夜寐多梦，自服“刺五加”、“谷维素”等药治疗，稍有好转近2周又因情志所伤上述症状加重而前来就诊舌质淡红，舌边尖红，脉弦数郁证（肝郁化火），西医：神经症治宜：疏肝解郁，清肝泻火方用：丹栀逍遥散加减病例分析2王女，55岁，心慌、少寐3年，烦劳忧思时加重近半月因忧思太过，睡眠甚少，每日仅23小时，心烦、心慌加重，食少乏力，且时自汗，时盗汗，手足心热患者精神倦怠，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱诊断：郁证（心脾两虚）治宜：健脾养心，滋阴解郁方用：归脾汤加减 病例分析3胡某，女，40岁，反复发作手舞足蹈，骂詈喊叫5年，发作1天5年前因与邻居生气吵架后，出现手舞足蹈，骂詈喊叫，反复发作5年，每次发作少则1-2小时，多则2-3天，本次再次受精神刺激出现上述症状，病者平素多疑善虑，休止时精神恍惚，心神不宁，舌质淡，脉弦。

病例分析4患者，女，35岁，咽部有异物感，吞之不下，咯之不出3年3年前与丈夫生气后，出现胸闷，精神不舒，咽中有异物感，吞之不下，咯之不出，到耳鼻喉科反复就诊，经咽炎饮、西瓜霜、草珊瑚含片等治疗症状无明显缓解，每遇精神抑郁则症状加重，舌苔白腻，脉弦滑.【小结】 1郁证是由于气机郁滞、脏腑功能失调至心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有。