自然临产阴道分娩基本诊疗路径.docx

自然临产阴道分娩基本诊疗路径（试行）一、自然临产阴道分娩基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0 伴 Z37）（二）诊断依据根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出 版社）1. 孕龄＞37周2. 规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降3. 临床检查除外臀位和横位分娩方式的选择阴道分娩（包括阴道手术助产）三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合孕足月头位自然临产（ ICD-10： O80.0 伴Z37）2. 无阴道分娩禁忌症无剖宫产指征3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径四）治疗方案的选择及依据根据《国家基本药物处方集》（ 20 09年版基层部分），《国家基本 药物临床应用指南》（ 2009 年版基层部分）等（五）标准住院日 2-3 天（六）住院期间检查项目入院后第 1 天1. 必需的检查项目：血常规、尿常规、凝血功能、血型；2•根据患者病情可选择项目：胎儿B超、CST等；3. 观察产程的进展；4. 使用产程图指导产程处理；5. 产时监护产妇生命体征；6. 胎心监护；7. 适时上台接生，及时发现头位难产；8. 出现头位难产时，无剖宫产条件的乡镇医院应及时将产妇安全 转诊至上一级医院（见转诊路径）。

9. 产后出血超过 200ml 时，应及时将产妇安全转诊至上一级医院 （见转诊路径）产时药物选择与使用时机1. 宫缩诱导药物：用于宫缩乏力造成的产程延长时产前缩宫素 使用仅限于中心乡卫生院2. 镇静药：根据产妇状态酌情使用 产后观察及处理 住院恢复 1-2 天1. 胎儿娩出后，常规使用缩宫素预防产后出血，方法:缩宫素 10u 肌注或缩宫素10U+0.9%氯化钠20ml静脉注射；2. 有产后出血高危因素者，可预防性使用卡孕栓 1mg 舌下含服或 塞入肛门；3. 产后酌情使用促进子宫复旧药物；4. 产后抗生素使用标准：产时有会阴侧切或宫腔操作者，产后可 酌情用抗生素（一线抗生素：阿莫西林胶囊 0.5g 一日三次口服）预 防感染；5. 复查的检查项目：血常规、尿常规（必要时）七）出院标准1.产后恢复良好2. 会阴伤口愈合良好八）变异及原因分析1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），退出 本路径2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间3. 产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长二、自然临产阴道分娩基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件基层医疗卫生机构应负责辖区内的孕产妇保健系统管理，负责高 危孕产妇的筛查和早期识别，并及时将高危孕产妇转诊至上级医院， 不得滞留危重孕产妇，以免延误抢救时机，所有乡卫生院不得滞留妊 娠合并症及并发症的高危孕产妇。

具体转诊条件见表一表一 基层医疗卫生机构孕期和产时高危孕产妇处理和转诊原则危险因素可能发生的危险基层医疗卫生机构处理原则孕 期历 史 性 因 素年龄V18岁，三35岁难产常规产前检查，转送县级分娩身高V1.45米同上同上异常孕产史如产后出血， 难产史、胎死宫内，畸胎 史、新生儿死亡史等以前疾病再发同上骨盆狭窄难产 子宫破裂 产伤同上孕 期并 发 症前置胎盘出血休克死亡无输血及手术条件及时上转（陪送），禁肛 查胎盘早剥同上输液或输血，无输血及手术条件及时上转 （陪送），禁肛杳妊娠期高血压疾病抽搐死亡重度子痫前期给镇静、降压、解痉后陪送上 转胎位不正难产新生儿窒息临产前胎位仍为横位、臀位等异常胎位，无 手术条件转县级分娩子宫过大（巨大儿、多胎、 羊水过多等）难产 产后出血针对原因考虑治疗，预防难产及出血、必要 时转上级医院分娩早产新生儿窒息和死亡住院保胎，早产不可避免时，转上级医院以 提高早产儿存活率过期妊娠难产 产后出血 胎儿死亡注意胎心，及时上转孕 期内 科 合 并 症贫血宫缩乏力、贫血性心 脏病、胎儿缺血缺氧轻度贫血药物治疗（如补铁等），中度以上 贫血，及时上转心脏病心衰一经发现，及时转上级医院处理病毒性肝炎肝昏迷产后出血早孕期肝功不好及时终止妊娠为宜，继续妊 娠者应上转产 时早破水临产前破水及时上转产程延长难产、滞产进行阴道检查寻找原因，对症处理，无阴道 助产及手术产条件及早上转（二）安全转诊方法、步骤1.不具备手术条件的基层医疗卫生机构应及时将高危评分在 10 分以上的孕产妇转至县级医疗保健机构分娩，负责转运的医务人员应 具备在转运途中的初步急救、接生和新生儿窒息复苏能力，转运前先 联系和通知好上级医院。

2.如遇病情严重，暂时不宜转诊的孕产妇，应积极与县“产科急 救中心”联系，上级医生在最短的时间内赶赴现场指挥抢救工作，待 病情稳定后再及时将病人护送上转3. 危重孕产妇转诊时要使用并严格填写《高危孕产妇转诊及反馈 通知单》，见“降消项目”规范要求4. 落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备5. 向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书6. 到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处 理等，并上交详细的转诊记录单表二 自然临产阴道分娩转诊路径图三、自然临产阴道分娩基本诊疗路径表单产妇姓名： 床号：—住院号 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 标准住院日：2-3天日期住院第1天住院第2天（产后1天）住院第3天 产后2天（出院日）主要诊疗工作□询问病史、查体、完成初步诊断□完善必需检查及其它相关检查□完成产科入院记录□分娩方式决定□向孕妇及家属交待阴道分娩注 意事项、签署相关医疗文书□观察产程进展（包括产程图）□产程处理□胎心监测□接生□产后观察□医师查房（体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴 道出血量及性状、会阴等改变）□完成日常病程记录□医师查房，检查子宫复旧、 恶露、会阴切口、乳房情况， 确定子宫复旧及会阴切口、 哺乳等情况□完成日常病程记录及出院记 录□检查会阴伤口，适时拆线□开出院医嘱□通知产妇及家属□向产妇交待出院后注意事项重点 医 嘱长期医嘱：□产时常规护理□ 一级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规、凝血功能、 血型、□胎儿B超、CST长期医嘱：□阴道分娩后常规护理（二级护理）□普食□观察宫底及阴道出血情况□会阴檫洗2次/日□乳房护理□促子宫收缩药物□抗生素（阿莫西林胶囊0.5g 一日 三次口服）预防感染（必要时）临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）新生儿护理常规口脐部护理口维生素K] 5mg im口新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗出院医嘱：□出院带药 □门诊随诊主要护理工作口进行入院介绍（环境、安全须知、 便民措施等）□入院护理评估：孕妇一般情况、 生命体征□阴道分娩心理护理□采集血标本□产程中监测体温、脉搏、血压□产后护理（体温、脉搏、血压、 排尿、阴道出血等）□新生儿护理□会阴清洁2次/日□会阴伤口护理□观察产妇情况（观察子宫收缩、宫底高度、排尿、阴道出血量及 性状等）□指导产妇哺乳□产后心理、生活护理、健康教育□测体温2次/日□新生儿护理口出院指导：交待注意事项、 产后42天母婴来医院复查 口指导母乳喂养，指导饮食 □指导产后康复段炼□新生儿护理指导□办理出院手续指导病情 变异 记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名住院天数 天 住院费用： 医院领导签名： 。