路希伟 学校结核病流行及结核爆发处置预案.ppt

大连市结核病医院,学校结核病疫情挑战及结核爆发 处置策略,,,,,,,肺结核,,肺外结核,结核病是当前严重校园公共卫生挑战之一近些年来我国校园结核爆发事件频发，严重危害了在校师生的身体健康校园人群的分布与特点： 人员密集； 青春发育阶段，免疫功能不完善； 学校负担重、压力大、精神紧张； 营养不良、缺少锻炼； 结核病防治知识了解少，自我保护意识差政府领导高度重视，为规范学校结核病防治工作，国家、省、市层面的教育和卫生部门多次下发相关文件2010年卫生部和教育部下发了《学校结核病防控工作规范（试行）》卫办疾控发【2010】133号 2014年省卫计委和教育厅下发了《辽宁省学校结核病防治工作规范（试行）》辽卫发【2014】22号 2013年市卫生局、教育局和人社局下发了《大连市学校结核病防控工作实施方案》大卫发【2013】270号 2014年市卫生局和教育局下发了《大连市学校结核病疫情处置方案》大卫发【2014】53号,1.传染源 主要为结核菌阳性的肺结核病人，涂阴肺结核仍具有传染性二、结核病流行三环节,2.传播途径 飞沫（微滴核）传播是肺结核最重要的传播途径微滴核直径小于10微米可直接进入肺内，较大的为滴核可停留在上呼吸道而被排出,,,,,,,,,,,结核菌传播途径及发病,咳嗽、低热、乏力等,3.易感人群 PPD阴性者或未感染者； 未接种卡介苗者 其它疾病免疫力下降：糖尿病、肝炎、HIV感染者、类固醇依赖者、肿瘤等 非特异性性因素：劳累、精神紧张、营养不良等。

Curtsey of Jay Varma, MD, US CDC,传染性的大小取决于：细菌的毒力、菌量、咳嗽的频度、暴露的时间；密切接触是结核发病的高危因素一）我国校园结核病流行状况2005年-2011年全国报告学生肺结核发病趋势,三、校园结核病流行趋势,,高考过渡期,全国报告学生肺结核的年龄分布（2012年）,（二）大连市校园结核病流行状况,大连市全人口与校园肺结核新登记率趋势比较,大专院校,高中,中小学,中专技校,大连市校园新生入学结核病筛查情况,,,合计延迟 （21-53天）,（3-12日）,（2日）,（15-30日）,（ 1-2日）,（一）学校结核病发现延迟首诊延迟、医疗机构延迟、结防机构延迟,（0-7日）,立即,,,四、校园结核病疫情面临的主要挑战,,人群密集是结核爆发的基本构成条件学校是典型的群体环境，人群密集、接触密切，出现传染源后，存在结核病暴发的风险通风不良是结核爆发的环境因素在冬季和春季，宿舍和教室的通风条件较差，出现传染源后非常容易造成集团感染公共服务区域是造成疫情交叉蔓延的主要场所结核病可通过公共区域（教室、食堂、图书馆、盥洗间）等向外蔓延，使传播链调查面临困难。

二）环境因素复杂，容易引起疫情蔓延,（三）易感者与潜伏感染者难以有效控制易感者：既往未接种卡介苗者、PPD硬结平均直径＜5 mm者、HIV感染者均为结核病易感人群；学生营养条件差、学习负担重、休息不足也是易感结核病的因素潜伏感染者（LTBI)：在高中发生过结核病集团感染的高校入学新生、校园密切接触者为发病的高风险人群；实施预防性治疗的依从性不高 结核病传播、蔓延示意图,寝室,教室,,显性传播,楼层,,,,图书馆,朋友圈,,,,,,,,寝室,,隐性传播,教室,寝室,食堂,初期聚集,中期爆发,,,校园大爆发,五、结核病爆发的处置技术策略,结核病爆发处置的目标：发现和治疗所有与暴发相关的患者、及时启动接触者调查，以及对潜伏感染者进行医学评估、随访，并保证规律完成预防性治疗的疗程概念解释：,结核病例聚集 ( Tuberculosis Clusters)是特定人群、时间和空间上发生的不寻常的结核病例聚集，病例数可超过或不超过预期病例聚集必须通过流行病学调查进一步查明原因因此聚集性结核病例往往作为现场流行病学调查前对疫情的暂时性描述，不能作为最终的事件描述结核爆发（tuberculosis outbreak）结核爆发是在特定时间、地点和人群出现了多个具有流行病学关联的结核病例，使一个集团内结核病发病数量超过预期。

结核病集团感染结核病集团感染是指由于结核病传染源的存在，使一个集团中的接触者感染结核菌的人数超过正常分布 结核病突发公共卫生事件（Tuberculosis public health emergencies）,结核爆发处置的主要技术环节,（一）传染源调查（二）接触者筛查（病例筛查、潜伏感染者筛查）（三）潜伏感染者预防性治疗（四）病例管理与潜伏感染者管理,（一）传播源调查传染源：未经治疗的活动性肺结核，特别是痰抗酸杆菌涂片阳性或空洞型肺结核具有传染性痰涂片阴性也可以成为传染源国外对844所中学的结核病患者进行分析，13％的患者是由于被涂片阴性的患者感染所致Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis，2008，47(9):1135-1142.,首发病例调查（The index case investigation )常用方法： 1.发病时间，主要确定咳嗽的时间 2.病情范围、有无坏死、空洞形成。

3.聚集性病例发生 4.筛查团体的单位受检人数的强阳性率分布二）接触者调查1.暴露队列评估与筛查方案相对于传染源来说，密切接触与非密切接触者的结核病续发率存在明显差别，对接触者进行暴露分级可以帮助我们迅速抓住重点环节，提高筛检效率一级暴露：同寝室；二级暴露：同班级或相邻寝室；三级暴露：同楼层和经常在大教室上课其他班级；对照：既不在同一楼层居住，又不在同一教室上课接触者筛选方案：应根据传染源的居住寝室和班级进行横向和纵向调查2.病例筛检CXR：是结核病暴发后进行患者筛检的常用手段3.潜伏感染者的筛检潜伏感染者：PPD试验≥15mm,胸片检查未见异常，与传染源密切接触者结核爆发前后PPD均径变化,（三）潜伏感染者预防性治疗方案1.单用INH预防，疗程6～9月2.INH联合RFP(Li)预防，疗程3月3.INH:0.6、Li：0.6，每周2次，疗程3月研究进展：INH：0.9、Li：0.9，每周1次，疗程3月（共计服药12次）药物不良反应率为4.9%，完成治疗率82.1%Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection.N Engl j Med,2011,365 (23):2155-2166.,结核爆发处置应在完善流行病学调查基础上，基于高暴露群体与PPD试验相结合，制定预防性治疗方案。

密切接触是优先考虑的因素，研究证实密切接触者无论PPD试验结果是否阳性，发病的概率均较高，需要进行药物预防性治疗对于范围较大，难以短时间控制的结核爆发疫情，由于PPD试验的限度，在确定预防性治疗范围时，不能机械地按照PPD截断值来划定范围 Tuberculin skin test size and risk of tuberculosis development:a large population-based study in contacts.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(9):1014-1020.,解决方案： 潜伏感染者的预防性治疗范围调整,（四）病例与潜伏感染者管理 病例管理卫生部《学校结核病防控工作规范》规定：对于涂阳和重症涂阴患者应在完成2个月治疗后方考虑复学复学时需结合耐药检测、涂片和PCR（RNA)检测结果，考虑是否准许复学所有确诊和疑似患者均需进行短期隔离治疗对于涂阴的极轻微患者，其复学的时间应以不小于2周为宜复学时需结合涂片和PCR检测结果，考虑是否准许复学潜伏感染者用药管理是结核病防治人员面临的主要挑战 国外研究：预防性治疗的依从性不足50%，规律治疗更低。

国内资料：显示依从性更低治疗依从性差的原因： 学生、教师和家长的重视程度不足，主观性抵制 对治疗不良反应的担心 对疗程的担忧 对预防性治疗效果的不信任等等 缺乏有效管理手段解决办法：,执行免费的预防干预政策制定完善的不良反应监测体系，由校医、员（班主任）及学生志愿者组成的结核病防治网络参与治疗管理开展校医或员直接面试下服药结核病防治机构有效地开展健康教育和访视可提高感染者的系统治疗率对拒绝接受药物预防的潜伏感染者管理：1.制定随访计划建议爆发后3月、6月进行胸部X线检查随访期为1-2年2.根据结核爆发后续发病情况对拒绝服药者给予再宣教可提高依从性六、学校与结核病控制中心防控体系,,“细菌什么也不是，土壤是一切路易·巴斯德大多数感染了结核杆菌并在PPD测试中呈阳性的人，永远不会发展成肺结核在发现结核杆菌之前，肺结核被认为是由情绪压抑和不良基因共同引发的发现结核杆菌之后，大多数注意力集中到控制杆菌蔓延和研制能够杀死杆菌的药物上，而忽视了造成这种细菌生生不息的各种心理社会性因素现在，我们明白了，用药物对付微生物和强调心理社会因素二者缺一不可《爱与生存：亲密关系的医疗作用》迪恩·奥尼希,肺内结节的MRI成像研究,关注校园结核，刻不容缓！,。