基层医院急性淋巴细胞白血病误诊2例分析.doc

基层医院急性淋巴细胞白血病误诊2例分析基层医院急性淋巴细胞白血病误诊2例分析病历资料例］:患者,男，5岁，因“左肱骨外課骨折术后4+个月”入院 患儿4+个月前因摔伤于我院诊治，诊断为左肱骨外驟骨折，行“切 开复位内固定术”术后痊愈出院现拟行内固定取出术而入院入 院查：T 36・9C, P 108次/分，R 24次/分，体重23kg,神清，发 育正常，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大胸骨无压痛,双 肺呼吸音清晰，无干湿性 音心腹无异常左肘关节屈曲60固 定，左肘外侧见一长约4cm手术瘢痕，局部无红肿压痛，左肘关节屈 伸-左前臂旋转活动受限左肘关节片示：左肱骨外髀骨折术后骨性 愈合入院诊断:①左肱骨外髒骨折术后骨性愈合;②左肘关节僵硬 入院第2天完善术前检查：大小便常规、肝肾功、血糖、电解质、凝 血功能及胸片均未见异常血常规示:WBC 72. 32X109/L, RBC 3.42X1012/L, PLT 43X109/L中性细胞数 16. 63X109/L,淋巴细 胞数52. 79X109/Lo入院第3天行“内固定取出术”术后3天患 儿无异常术后第4天患儿出现发热（T 38・8C）,阵发性串咳，痰 少，伴盗汗。

复查胸片示：右侧胸膜炎（胸腔少量积液）B超示： 肝胆胰脾未见明显异常，右侧膈上探及厚约3.1cm的液性暗区血沉 501™/小时请呼吸内科会诊考虑右侧结核性胸膜炎转入感染科 查看患儿发热（T 38. C）,急性病容，呼吸急促，右下肺呼吸音减低， 叩浊结合患儿血常规检查及短期内出现胸水，考虑血液系统疾病: 白血病，拟行骨穿检查进一步确诊向家属交待病情后，家属耍求转 上级医院诊治后随访，患儿在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血 病后病情恶化，放弃治疗，患儿死亡例2：患者，男，22岁，因“确诊肺结核1个月，颈部淋巴结肿 痛半月，全身疼痛1周”入院1个月前患者确诊肺结核，并规律服 用抗廃药物治疗半个月前出现右颈部淋巴结肿大，质硬，触痛1 周来出现全身疼痛，以四肢关节为主，疼痛吋较剧烈，活动后加重, 休息后能缓解无游走性四肢关节痛，无关节畸形入院查：T 37C, P90次/分,R20次/分，BP 120/80mmHg,急性痛苦病容,右颈部扪 及一拇指大小肿大淋巴结，质硬，触痛，活动，无粘连余浅表淋巴 结未触及胸骨无压痛心肺腹未见异常四肢关节触痛，皮肤无红 肿胸片示：左上肺肺结核入院诊断：①肺结核；②淋巴结结核; ③高尿酸血症。

予抗结核，促尿酸排泄及对症治疗，患者病情无好转， 全身疼痛发作频率及疼痛程度较前明显加重，止痛治疗无效查血常 规示：WBC 3. 46X 109/L, RBC 2. 69X1012/L, PLT 65X109/L中性 细胞数1. 1X109/L,淋巴细胞数1.8X109/L,血沉113mm/小时,尿 酸无异常结合患者淋巴结肿大，全身疼痛及血常规三系减低，考虑 诊断：血液系统疾病：白血病，向家属交待病情后，家属要求转上级 医院诊治后随访，患者在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞口血病 后转外省行骨髓移植成功现患者基本恢复正常讨论教训分析：急性淋巴细胞口血病是造血系统的恶性疾病，除了有 贫血，出血，发热等正常骨髓造血功能受抑制的典型表现外，还可浸 润淋巴结，造成淋巴结肿大，浸润骨骼和关节，引起关节和骨骼剧烈 疼痛此外还能浸润其他组织器官，如心、肺、消化道、泌尿生殖系 统及中枢神经系统等由于侵犯部位、细胞类型及免疫学特征不同, 其临床表现形式复杂多样尤其在疾病早期缺乏特异症状，少数患者 可仅表现为胸部疾病而误诊①例1为儿童，此患儿有发热、咳嗽、 咳痰、伴盗汗，胸片和B超提示胸腔积液，血沉快等，与结核性胸膜 炎相似，故没考虑少见病，在没详细检查血常规及骨穿的情况下误诊。

②例2为青年患者，有肺结核病史，丨I服抗廃药物治疗，后出现淋巴 结肿大，全身疼痛及四肢关节疼痛，临床医师多考虑肺结核引起淋巴 结肿大，口服抗廃药物引起的尿酸增高有关，没有重视白血病引起的 淋巴结、骨骼及关节浸润，直到患者出现全身疼痛发作频率及疼痛程 度较前明显加重，止痛治疗无效，查血常规三系减低才考虑到口血病 而误诊③急性淋巴细胞白血病是造血系统的恶性疾病，可发生于任 何脏器和组织浸润，有吋首发症状非常不典型，尤其是以胸腔积液为 首发症状更少，临床易误诊④急性淋巴细胞口血病确诊需要依靠骨 髓象甚至淋巴结活检，基层医院条件不足加上临床医师思维局限，只 考虑本科疾病，也是造成误诊原因之一通过上述两例误诊病例体会：①详细询问病史，仔细查体，重视 常规检查,仍然是临床正确诊断的基础②如果患者出现淋巴结肿大, 胸腔积液等症状，除了考虑肿瘤，结核等常见病外，还应考虑少见的 恶性血液病引起的多脏器浸润，并进行相关检查,以免延误诊断③ 基层医院医生要在临床实践中不断学习，拓宽思路，要考虑到少见病 的特殊表现，一口怀疑患者有其他方面疾病应尽快完善相应的辅助检 查，明确诊断如医院条件受限，应尽快转上级医院，以免延误患者 病情。