作业许可证填写.doc

作业许可证填写规范附件附件 1 安全工作许可证安全工作许可证编号： 申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写 工作内容描述: 施工单位填写，所有作业内容需详细说明受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认， 施工单位填写 是否附工作方案 □是 □ 否其它附件（危害识别、HSE 作业计划书等）： 填写附件名称 是否附图纸 □是 □ 否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称 有效期: 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时 简单施工一般不超过 8 小时，大型 检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证施工前必须考虑许可证涵盖全部 工作内容 工作类型判定：（带工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写□承包商工作□受限空间□偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情 况、没有全身式安全带又要工作等） □非计划性维修工作□吊装作业□没有安全程序可遵循的工作 □交叉作业 □管线打开□屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备□临时用电□挖掘作业□其它 □动火□高处作业□ 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“” ，没有打“×” ）施工单位申请人 填写，生产单位审核□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□ 噪音□产生火花／静电□旋转设备□机械储能□ 辐射□不利天气□其它（请注明） □淹没/埋没□ 坠落□□ 安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项。

开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、 安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等由生产单位负责人与施工单位负责人共同 确认 安全措施：（需要打“” ，不需要打“X” ） 选择施工单位应该做的安全措施，生产单位审核 工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 □ 工作区域围栏/警戒线 □设路障□ 安全眼镜 □ 全封闭眼罩 □ 挂工作警示牌□通讯工具 □ 防静电服装 □ 安全帽 □ 通风 □火花防护罩□ 安全鞋 □ 护耳 □ 安全冲淋设施 □气体检测仪□ 正压式呼吸器□ 防毒面罩(种类: ) □ 紧急疏散指示 □消防设施□ 手套(种类: )□ 防化服： □ 防爆机具 □急救设施□ 防弧面具 □ 绝缘服 □ 设备需隔离 □气体检测□ 安全绳 □ 安全带 □ 需要夜间照明和警示灯具□ 焊接护目镜□ 逃生设施 □ 其它准备: ____________________________□ 其它个人防护用具____________________ 气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。

检测合格允 许开工其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上作业许可证填写规范检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人确认工作开始前气体检测已 合格检测人签字：甲方现场监督人员确认人签字：施工单位现场负责 人注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域 施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照 此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录 安全措施确认：（是打“” ，否打“×” ）生产单位现场属地主管 □ 已切断工艺流程 □ 设备已隔离□ 工作区域准备完成 □ 已完成上锁、挂签、测试□ 人员培训已完成□ 个人安全防护装备到位 □ 设备安全检查合格并已贴标签 （进入现场的工器具必须办理入 厂准入证明，检验合格后贴合格 标签才可入厂）□ 特殊工种人员均持有有效资质□ 安全工作方案审核通过大型施工， 危害风险比较多，需另附安全方案 （可以在 HSE 作业计划书上体现） 。

简单施工，许可证上的安全措施也可 以算作安全工作方案，在召开会议审 核时完成方案审核 □ 办理特殊作业许可证□其它:___________________□ 许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责 人讨论了该工作及安全工作方案, 并对 工作内容进行了现场检查, 该工作许可 证的安全措施已落实申请人:施工单位现场负责人签名年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该 工作及安全工作方案, 并对工作内容进 行了现场检查, 我对本工作及工作人员 的安全负责收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等 相关人员召开审核会议，主要是交待装置目前状态，已采取的安全 措施，在施工中需要采取的安全措施，并现场检查确认后签批要 有审核会议记录签字后代表工作可以进行 批准人:生产单位负责人签名年 月 日 时 受影响相关部门共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部 门的影响，将安排人员对此项工作给与 关注，并和相关各方保持联系。

部门： 确认人:受影响单位负责人签字部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗 留任何安全隐患，并已恢复到正 常状态，同意许可证关闭申请人：施工单位现场负责人签 字 只在作业现场联（即第一联上关 闭）批准人：生产单位位负责人年 月 日 时作业许可证填写规范年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消： 填写取消或作废的原因安全工作许可证一旦被取消，禁止再次 使用申请方必须立即停工，如需继续工作则须按此程序重新申 请安全工作许可证取消人：申请人或批准人随时有权取消安 全工作许可证批准人委派的安全人员发 现工作安全标准不能满足要求，有权利将 安全工作许可证抽走并告知申请方取消 人只在作业现场联签字即可 年 月 日 时其它工作许可证的使用：工作许可证的分发：* 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序 和安全措施来确保安全 * 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关 闭 * 许可证分发后，不得再单独作任何修改。

* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效， 必须办理新的许可证 * 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员） 有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性， 安全工作许可证被撤销工作立即停止 正本（白色） - 正本放在作业现场； * 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/ 现场监理； * 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复 印） ； * 第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出 方； * 工作许可证至少存档一年作废的许可证必须盖作废章安全工作许可证会议审核记录表安全工作许可证会议审核记录表参与审核人员参与审核人员：现场属地主管：现场属地主管： 联系：联系：安全工作许可证编号：安全工作许可证编号： 一、支持文件的审核一、支持文件的审核 支持文件支持文件是否有此文件是否有此文件审核结果审核结果 工作危害识别/风险评估□是 □见安全工作许可证/HSE 计划书□合格 □不合格 安全工作方案□是 □见安全工作许可证/HSE 计划书□合格 □不合格 图纸□是 □否□合格 □不合格 上锁挂签/加装盲板示意图□是 □否□合格 □不合格 气体置换监测点示意图□是 □否□合格 □不合格 其它支持文件：（其它对安全完成作业有益的附加程序） □HSE 作业计划书 □设备工具物料准入证明 □入厂三级培训记录 □其它 □变更审批单作业许可证填写规范二、工作后的安全措施都有哪些？二、工作后的安全措施都有哪些？□上锁/挂签/测试的恢复 □隔离/加盲板的恢复 □其它 三、标准化现场管理要求：三、标准化现场管理要求：1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）：2、现场隔离区域：3、其它：四、对周围环境的潜在影响及控制措施：四、对周围环境的潜在影响及控制措施： 受影响相关方： 与相关方协调、沟通所达成的协议：五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）作业许可证填写规范作业许可证填写规范附件附件 2 受限空间进入许可证受限空间进入许可证编号： 工作描述（包括设备、工作内容）：施工单位详细准确填写受限空间区域名称及进入受限空间施工的原因与 项目施工单位：填写施工单位名称受影响相关方：由生产单位现场负责人与施工单 位现场负责人共同确认，施工单位填写 是否附进入计划 □是 □ 否是否附救援计划 □是 □ 否（必须指定两个 经过作业区培训并贴受限空间标签的救援人员） 是否附图纸 □是 □ 否根据情况决定图纸说明： 有效期: 从___年___月___日_______时到__ _年___月___日____时施工单位填写，时限不超过 12 小时危险工作类型施工单位填写，生产单位负责人审核 □ 焊接□ 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它 危害识别施工单位填写，生产单位负责人审核□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花／静电□旋转设备□机械储能□蒸汽□淹没/埋没□坠落□辐射□空间内活动受限□其它（请注明） （温度、辐射、噪音等） 安全准备施工单位填写，生产单位负责人审核通风设施新鲜空气面罩安全带逃离路线防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套安全冲淋面罩 雨衣护肤霜防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求 安全措施确认生产单位现场属地主管填写，生产单位负责人审核设备隔离设备清理用电安全防火安全停止传送 锁和标签 断开或盲板隔离 张贴工作警告标志 工作区域围栏或警戒线 预防外部危险  蒸煮 吹扫置换 清污 泄漏检测 内部观察 化学清理  断开电路 上锁挂签测试 安全电压工具、照明 防爆设备、工具 接地和漏电保护 绝缘工具 焊接电弧保护 区域报警信号 展开灭火水龙带 保持区域湿润 盖上工业下水道 井盖CO2灭火器 干粉灭火器 阻燃毯 防火服作业许可证填写规范消防车。