定清片干预治疗急性髓细胞白血病的临床及实验研究.doc

定清片干预治疗急性髓细胞白血病的临床及实验研究中文摘要目的：急性髓细胞白血病(AML)是常见造血系统恶性肿瘤，临床以发热、贫血、 出血、浸润为特征，进展快、病情重、死亡率高，严重威胁人们的健康目前国 内仍以化疗为主要治疗手段，但化疗过程中所出现的胃肠道反应、心肝肾等脏器 损伤、出血、感染等毒副反应，相当数量的患者不能耐受临床实践表明，中医 药联合化疗能明显减轻化疗毒副反应，增强化疗药物敏感性及抗肿瘤效应定清 片是我院血液科黄振翘教授带领的课题组，经过多年潜心研究及临床应用证实， 该药能够显著减轻化疗引起恶心、呕吐、骨髓抑制等毒副作用本课题分别从临 床和体外实验两方面深入研究中药定清片的作用机制临床研究目的：对定清片联合化疗治疗AML的中西医结合治疗方案进行临床疗效观察方法：选择初治AML (M3除外)患者60例，随机分为治疗组和对照组，治疗组30 例，对照组30例，两组均采用国内标准化疗方案(DA)诱导缓解，治疗组自化疗 之口起予定清片4粒，一口 3次口服结果：(1)通过对两组患者诱导缓解治疗2个疗程，治疗组完全缓解(CR) 12例 (40. 0%),部分缓解(PR) 8例(26. 7%),未缓解(NR) 10例(33. 3%),总有效 率66. 7%；对照组完全缓解(CR) 10例(33. 3%),部分缓解(PR) 7例(23.4%), 未缓解(NR) 13例(43. 3%),总有效率56.7%。

并将两组患者缓解率(CR+PR) 相比，运用卡方检验，P>0.05,差异不具有统计学意义，说明治疗组与对照组诱 导缓解治疗的缓解率是相等的2) 治疗组诱导缓解期间仅有2例患者出现轻度恶心症状；而对照组有7 例患者出现较严重的胃肠道反应(2例腹泻、5例恶心呕吐)，需加用止吐药及静 脉支持两组相比，PvO.05,治疗组优于对照组3) 治疗组未出现明显肝肾功能损害；对照组6例出现肝损，1例因急性肾 功能不全死亡4) 治疗组心率无明显增加，3例有T波、ST段改变，1例出现心动过速, 未予治疗均可恢复；对照组心率有不同程度的增加，部分患者出现T波及ST段的 改变结论：定清片联合化疗与单纯化疗之间疗效无明显差异，且定清片能够提高患者 生存质量，减轻化疗引起的胃肠道反应、肝肾功能损害及心脏毒性等毒副作用实验研究目的：以不同浓度定清片含药血清及无药血清作用于HL-60细胞株，通过流式细胞 学检测细胞凋亡来探讨定清片的疗效机制；并通过细胞迁移实验，观察定清片对 白血病细胞运动能力的影响方法：（1）定清片含药血清诱导HL-60细胞株凋亡的实验研究：以不同浓度定清 片含药血清及无药血清作用于HL-60细胞株，通过流式细胞学检测细胞凋亡来探 讨定清片的疗效机制。

2）定清片对白血病细胞运动能力影响的实验研究：通过transwell实验 方法分析不同浓度定清片含药血清对白血病细胞运动能力的影响结果:（1）定清片可加快促进白血病细胞凋亡，中、低浓度无药血清和含药血清 组之间，差异具有显著性（P<0. 05）,且低浓度含药血清组细胞凋亡率最高2）相同浓度的含药血清与无药血清组相比，含药组抑制白血病细胞运动 的能力较无药组强；而不同浓度的含药血清组之间相比较，并非浓度越高抑制能 力越强，得出低浓度含药血清对白血病细胞运动能力的抑制最强结论:（1）定清片能促进白血病细胞凋亡，旦药物浓度越低，凋亡率越高2）定清片能有效抑制白血病细胞的运动能力，且药物浓度越低，抑制能 力越强关键词：定清片急性髓细胞白血病凋亡细胞迁移引言急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia, AML）是常见的一种造血组织 肿瘤性疾病，是我国各类白血病发病最多的类型上世纪80年代调查显示，我国 AML的年发病率为1.62/10万，旦随年龄的增长而呈上升趋势工据国内各年龄组 肿瘤的死亡率统计，其死亡率占第6位（男性）和第8位（女性），在35岁以下 的人群中占第一位AML病因尚未明确，认为可能与病毒、屯离辐射、化学物质及 遗传因素有关，其发病较复杂，很可能是多种致病因素的作用引起某些基因突变, 致使白血病细胞株形成，通过不断增殖最终发病，免疫功能缺陷与其也有一定的 关系⑵。

临床主要表现为感染、出血、贫血和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大，胸 骨压痛等症状和体征AML进展迅速、病情重、死亡率高，严重威胁人们的健康现代医学研究证实，白血病的发生与白血病细胞的“增殖-凋亡”失衡有关， 白血病细胞最大的特征就是异常增殖，凋亡减退目前诱导细胞凋亡正成为白血 病治疗研究的新思路，能否诱导细胞凋亡，已成为鉴定药物是否敏感、临床治疗 方案是否有效的指标之一现今联合化疗仍是国内治疗AML的主要手段，然而有 20%-50%的患者由于诱导期的骨髓抑制而死亡，或因原发性耐药而不能取得完全缓 解，即使取得完全缓解的患者多数终因对化疗药物的耐药而复发基于以上情况, 应采取中西医结合治疗的方法，辩证与辩病相结合，将化疗与中药联合使用，从 而减少化疗的毒副作用，减少或逆转机体对化疗的耐药性，增强化疗效果，减轻 骨髓抑制，提高白血病的缓解率，延长生存期，提高患者的生命质量⑶急性髓细胞白血病属于中医学的“急劳”、“温病”、“热劳”、“积证〃、“血证”、 “虚劳”等范畴，主要由于人体正气虚弱，受到邪毒侵袭，内外因相互作用而发 病其基本病机为气阴两虚、邪毒内蕴，治疗当益气养阴、清解邪毒中药定清 片是我院血液科黄振翘教授带领潜心研究而成的治疗白血病的有效制剂，其主要 成分为太子参、雄黄、相子、陈皮、甘草等。

方中诸药配伍，清补兼施，补中有 清，共奏益气养阴、清解邪毒之功多年临床应用表明，定清片能够显著改善患 者生存质量，减轻化疗引起的恶心、呕吐、骨髓抑制等毒副作用本研究旨在通过临床观察、实验研究，借助现代医学方法，从多角度探讨中 药定清片治疗急性髓细胞白血病的疗效和机理，为中医药治疗该病提供可行的思 路和方法第一部分临床研究1. 病例选择本研究病例来自2012年1月-2014年1月于上海中医药大学附属岳阳中西医 结合医院血液科病房确诊的初治AML （M3除外）患者60例，随机分为治疗及对照 组，两组患者的年龄、性别无统计学差异（P＞0.05）,组间具有可比性1.1急性髓系白血病的分型诊断标准入组病例均符合张之南、沈悌主编的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）中 急性髓系白血病的国内分型诊断标准o1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分 类分型讨论会两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型 诊断标准如下1. 原粒细胞按形态分为两型T型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒TT型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒原单核细胞和原淋巴细胞也分L TT型，分型标准与原粒细胞类似。

2. AML分类（1） 急性粒细胞白血病未分化型（Mi）：骨，髓中原粒细胞290% （NEC）,早幼粒 细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见2） 急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：分为以下两种亚型M2a：骨髓中原粒细胞为30%~v90% （NEC）,单核细胞＜20%,早幼粒细胞 以下阶段＞10%oM2b：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为 主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%o（3） 急性早幼粒细胞白血病（M3）:骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为 主，＞30% (NEC),其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒分为两种亚型1) M3a (粗颗粒型)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合2) M3b(细颗粒型)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小4) 急性粒单核细胞白血病(M4)：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列 四种亚型1) M4a：原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞220% (NEC)o2) M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞＞20% (NEC)o3) M4c：原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者＞30% (NEC)。

4) M4E0：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒, 占 5%~30% (NEC)5) 急性单核细胞白血病(M5)：分为以下两种亚型1) M5a (未分化型)：骨髓中原单核细胞I+H型(NEC) ＞80%02) M5b(部分分化型)：骨髓中原始+幼稚单核细胞(NEC) ＞30%,原单核 细胞I+II型＜80%o(6) 红白血病(M6):骨髓中红细胞系＞50%,且有形态学异常，骨髓原粒细胞(NEC)或原始+幼稚单核细胞(NEC) T+TT型＞30%；若血片中原粒细胞或原单 核细胞＞5%,骨髓原粒细胞或原始+幼稚单核细胞＞20% (NEC)o(7) 急性巨核细胞白血病(M7)：外周血中有巨核(小巨核)细胞；骨髓中原巨 核细胞＞30%,该原巨核细胞应有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽, 活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加1.2疗效标准按1987年在苏州全国白血病化疗会议疗效标准评定分为完全缓解(CR)、部 分缓解(PR)、未缓解(NR)O(―)完全缓解(Complete remission—CR)1. 骨髓象：原则上是原始粒细胞I型+H型(原单+幼单或原淋+幼淋)＜5%, 红细胞及巨核细胞系正常。

M2b型一原粒［型+TT型＜5%,中性中幼粒比例在正常范围M3型一原粒+早幼粒与5%M4型一原粒T、TT型+原单及幼单与5%M6型一原粒T、TT型＜5%,原红+幼红以及红系比例基本正常M7型骨髓：粒、红二系比例正常，原巨及幼巨基本消失2. 血象：HbX00g/L(男)或＞90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值＞1.5x109/L, plt＞100x109/L,外周血分类中无白血病细胞3. 临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常二） 部分缓解（Partial remission—PR）骨髓原始粒细胞T型+TT型（原单+幼单、原淋+幼淋）＞5%,但＜20%；或临 床、血象二项中有一项未达到完全缓解标准者三） 未缓解（Non remission—NR）骨髓象、血象及临床三项均未达上述标准者1.3纳入标准（1） 符合AML （除外M3）的诊断标准；（2） 年龄218岁；（3） AML （除外M3）初治患者；（4） 同意参与此项研究1.4排除标准（1） 年龄v18岁，合并严重心脑肝肾疾病，同时存在其他活动性恶性肿瘤；（2） 有精神疾病及行为障碍等不能配合完成研究的患者；（3） 对定清片过敏；（4） 未取得患者知情同意。

1.5剔除标准（1） 未按照规定服药或未完成规定疗程化疗的病例；（2） 临床资料不全；（3） 研究对象中途要求退出2. 临床资料入组60例AML （除外M3）患者随机分为治疗组和对照组，每组各为30例 两组均采用DA方案诱导缓解2个疗程，期间予保肝、护胃止吐等对症支持治疗 2.1治疗组治疗组30例，其中男性16例，女性14例，按照国内分型标准，M〔2例， M2a2例，M2b5例，MH3例,KM例,M&4例,采用DA方案诱导缓解，同时自化 疗之口起予我院自制制剂定清片4粒，每口 3次口服2. 2对照组对照组30例,其中男性18例，女性12例,按照国内分型标准,Mi4例,M2a5 例，M2bl例，M4IO例，M52例,M68例,单纯采用DA方案诱导缓解3. 观察项目（1） 疗效评定：两组治疗后骨髓缓解情况2） 两组治疗后胃肠道反应的变化3） 两组治疗后。