《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》.doc

附件3:项目编号□□口口 □□口口 □□口口内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称: 申请单位:主管部门:申请时间: 年 月 日内蒙古自治区医学会 内蒙古自治区医师协会二O—O年一月制申请须知一、 本《申请书》内容均为真实信息二、 严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有 关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医 疗安全三、 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息, 按期接受评估四、 应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅五、 应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行 医疗技术临床应用能力技术审核六、 申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用 能力技术审核时间未满12个月的不得申请项目负责人阅知并签章:填表说明一、 自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构, 均应填报本表二、 申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨三、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经 卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、 本申请书一式8份，用A4纸打印五、 电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至 nmgysxh2007Q126. com六、 本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公 章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓 名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商 营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件七、 项目编号由自治区医学会填写一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院 □专科医院 其它：医院等级级 等 其它：总占地而积平方米床位数 张在编人员 人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系（）项目联系人联系（）电子邮箱相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况相 应 科 室 设 置 情 况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格 证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述［含主要科技成就］：其他 近三年内是否发生与同类技术有关的保疗事故：是（）否（）（二）学科人员学 历 结 构总计人数博士硕士本科专科及以下主 要 人 员 情 况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）项目所在科室的专川设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区 个独立病床 张其他场所情况(包括专用实验室等)场所名称而积（平方米）专 用 设 备 情 况设备名称型号及产地台数必 备 设 备应 有 设 备n nu IL 开 展 同 类 技 术 应 用已开展项目 （具体名称）开展时间 （年）工作量 （例/年）手术成功率（%）生存率（%）情 况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案（-）kl的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗盂求等）:（二）实施方案:四、该项医疗技术的基本概况 （卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）（一）技术路线（包括技术方法、所采川的仪器设备及技术的科学性等）。

二）该项技术的国内外应用情况（包扌舌该项技术在国内外的应用吋间、范围、例数及获 得相关监督管理部门的准入情况）三）适应证:（四）禁忌症:（五）不良反应:（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法:（七）为同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:五、该项目的应急预案和风险评估（一）该项技术的风险评估及应急预案:（二）该项技术的质量控制措施:六、申请单位意见七、主管部门意见科主任签章：医疗机构法人签章：单位公章：年 月 口负责人签章：单位公章：年 刀 H附件2:内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条 为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核 工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序第二条 本程序适用于自治区卫生厅公布的允许申报的 医疗技术临床应用能力技术审核工作，主要包括申请与受理、 申请资料的形式审查、技术审核组成员的确定、召开评审会或 现场审核、出具技术审核报告第三条医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》 和各医疗技术管理规范等相关要求，向技术审核机构，即自治区医学会提出技术审核申请，并提交相关资料第四条自治区医学会对医疗机构的申请资料进行审核,受理后编号。

自发出《自治区医疗技术临床应用能力技术审核 申请受理通知书》之日起30个工作日内组织专家审核第五条 技术审核专家组由自治区医学会组建，技术审核 组成员来自自治区医疗技术临床应用能力审核专家库，并实行 专家回避制度第六条技术审核专家组对医疗机构所申请的医疗技术 临床应用能力进行审核第七条自治区医学会可根据实际情况组织技术审核专 家组对医疗机构进行现场审核，现场审核必须向医疗机构发出《医疗技术临床应用能力现场审核通知书》第八条 参加技术审核的专家为单数，每位技术审核专家 组成员独立出具书面审核意见并署名第九条自治区医学会根据半数以上技术审核专家的意 见，形成医疗技术临床应用能力技术审核报告，在10个工作 日之内将审核结论送达申请的医疗机构，同时报送自治区卫生 厅备案第十条 本流程自公布之日起试行,解释权归内蒙古自治 区医学会附件3:医疗技术临床应用能力技术审核申报材料目录一、 必须提交的材料1. 内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请 书2. 医疗机构执业许可证副本复印件（加盖单位公章）、相 关人员资质证书和培训证书3. 该技术的相关管理制度和风险评估及应急预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商 营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）。

5. 卫生行政部门要求的其他相关文件二、 申请在自治区首次开展的医疗技术还需提交的材料6. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技 术资料7. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓 名、专业、职务、职称等情况）。